認知行動療法・認知療法をやるための
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認知療法／認知行動療法の「あらすじ」

認知療法や認知行動療法については、すでに多くのサイトで紹介されています（本サイトの「もっと簡単な説明」はこちら）。
「自分の「心のくせ」や思考のパターンを知り、それを変化させていく方法」だとか、「コラム法で認知の歪みをただそう」とか、そういうものです。

ところで認知療法の特徴の一つに、面接が構造化されていることがあります。つまり、似たようなパターンで治療面接は進められるということです。
構造化されているからこそ、時間を有効に使うことができ結果として短い時間（回数）で効果を上げることができます。
また構造化されているからこそ、心理療法なのにマニュアルをつくることができます。マニュアルをつくることができると、治療技術の進歩が独り占めされず、いろんな人の努力（効果研究や過程研究）が治療技術の進歩に繋がります。一人の天才が登場するまで待つのではなく、多くの経験の末にたどり着くのでもなく、過去の研究者や臨床家の努力の肩の上に立って、後から来た者は先に進める訳です。

実際、認知行動療法にはたくさんのマニュアルがあり、新しい療法の登場は実質的にはマニュアルが作られることによって生じます（マニュアルができて、その療法の開発者でない他の治療者たちが、多くの人たち相手に一貫した手続きでもって治療するからこそ、その効果を薬物療法や他の心理療法などと比較することができる訳です）。

また認知行動療法には数多くの技法がありますが、「○○療法」といわれるのは、複数の技法を組み合わせた治療パッケージとでも呼ぶべきものです。
認知行動療法では、コラム法など技法そのものに注目が集まりがちでしたが、複数の技法が、何を目的にどのように組み合わされるのかが分かれば、ある特定の技法（たとえばコラム法）をイコール認知（行動）療法だと勘違いすることも避けられ、またそれぞれの技法についての理解もより深まるように思います。

もう一つ、もっと事情に明るくない方の中には「心理療法はすべてカウンセラーとおしゃべりすることだ」と思っている人もまだいるそうなので、そうじゃないという例示になるかなと考えて、このコーナーは書きました。

さすがにマニュアルそのものを示すことはできませんが、だいたいの流れというか「あらすじ」のようなものはお示しできるかな、と考えました。
「あらすじ」であっても、いろんな認知行動療法の技法やＴｉｐｓが、どんな場面で使われ生かされているのかが示せれば、トータルとして「認知行動療法ってのはいったい何をすることなんだ」というのが少しは分かりやすくなるかもしれません。

よく知られる精神疾患ごとに「あらすじ」を並べてみましたが、あらかじめ言ってしまうと、基本的なところはどれも同じです。

病気の（症状が維持される）メカニズムが説明される。説明の中で、認知が果たしている役割も説明されます。
認知の修正。地味なものでは正確に記録を取ることも、偏った認知を修正してくれます。直接、考えを取りだして「別の考え」をぶつけてみたり、最後には行動に打って出て認知を変えたりします。

認知を変えることは、行動、感情、生理（状態）を変えることに、
行動を変えることは、認知、感情、生理（状態）を変えることに、
感情を変えることは、行動、認知、生理（状態）を変えることに、
生理（状態）を変えることは、行動、感情、認知を変えることに、
それぞれつながる。


うつ病の認知療法	不安・恐怖症のCBT 広場恐怖のCBT 社会恐怖のCBT 全般的不安障害のCBT	パニック障害の認知行動療法	強迫性障害の認知行動療法	摂食障害の認知行動療法
統合失調症の認知行動療法 SST(Social Skills Training)	境界性人格障害の認知行動療法	ＰＴＳＤの認知行動療法	解離性障害（多重人格障害）の認知行動療法	→表紙に戻る

CBT＝Cognitive Behavior Therapy（認知行動療法）

認知療法の基本のあらすじ（うつ病の認知療法のあらすじ）

　この章では、認知療法にとってベース（基本）となったとしてのうつ病の認知療法について、「あらすじ」を簡単に示してみます。
（凡例　ｍ−ｎは、ｍ回目のｎステップ目、という意味。２〜ｎは2回目からｎ回目まで毎回という意味です）

初回の面接
ステップ	やること	コメント
１−１	診断のための質問。最初に、心理テストでうつの度合いをチェック	心理テストをいやがるクライアントもいる。そんなときは、気分の悪さを 100点満点で何点？といった主観的得点で代用することもできる。
１−２	うつ病と認知療法の簡単な説明。とくにＡ（出来事）→Ｂ（思考・信念） →Ｃ（結果：行動や感情）について、クライエントに理解してもらう	認知療法の考え方や疾患のモデルについての理解が高いほど、治療効果が高いことが知られている。一通りの説明の後、理解を確かめる質問をしたり、クライエントの言葉で認知療法のモデルについて説明してもらうこともできる。
１−３	全体のテーマ、最終目標の設定。生活上の問題の中から今回の治療の中心となるものを、話し合って決める	今後数回（８〜１２回）つづく面接を通して、何を達成したいか、何を変えたいかを、セラピストとクライアントの間で共有しておく。セッションは時に暗礁に乗り上げそうになることがあるが、そのたびに、ここで決めたテーマや最終目標は導きの灯になる。
１−４	宿題を決める（初回は軽いものを、次第に手間がかかるがその段階ならクライエントになんとかできそうなものをホームワークの課題として出す。次回の面接には、できてもできてなくても（途中でも）成果物をもってきてもらう	たとえば認知療法のパンフレットを読んできてもらう、初回面接を録音しておいたテープを次回の面接まで毎日聴いてもらうなど。
１−５	クライエントからのフィードバック。今日のセッションを振り返ってもらう。振り返ってもらうことで、今日やったことを、クライエントのアタマの中で整理できる。不満や注文も言ってもらう。治療の軌道修正にも役立つ。	このためにクライエントにノートを取ってもらうのもよい。ノートには、日常で気付いたことなどを書き込むことも勧められる。治療終了後も繰り返し読むことでクライエントを支援できるものになる。

２回目以降の面接
ステップ	やること	コメント
２〜n−１	毎回、最初に、心理テストでうつの度合いをチェック	１回目からｎ回目まで、ひとつの表やグラフにＢＤＩ等の得点を記録していく。毎回の進度を確かめることは、クライエントの動機づけに大きく関わる。
２〜n−２	宿題の確認と検討。	宿題が途中までしかできていなくても褒め、クライエントが習得しつつあるスキルと結びつけて宿題の出来を評価する。クライエントがあまり（ぜんぜん）宿題をやってこなかった場合には、宿題の設定がまちがっていたことを謝ることが時には必要かもしれない（クライエントが自分を責めないように）。ぜんぜんやってない場合を含めて、宿題のどこがどのように難しかったかを尋ねることは、クライエントの理解を確かめ、認知療法のスキルを習得するよい機会に結びつけることができるかもしれない。それを今日の話し合いのテーマにしてもよい（もちろん宿題の検討はそこそこにして、クライエントの現実の問題をテーマにしてもよい）。
２〜n−３	今日の話し合うことを決める。毎回、小さくとも一つ一つ問題を解決できれば、クライエントの動機付けはまし、対処スキルも身に付けられる。	一方で具体的な患者の問題を素材にしながら、一方では認知療法の基本的なスキル（出来事と感情の切り分け、自動思考の発見、合理的思考（かわりの考え）づくり等）を学ぶ機会としても用いる。
２〜n−４	宿題を決める（初回は軽いものを、次第に手間がかかるがその段階ならクライエントになんとかできそうなものをホームワークの課題として出す。次回の面接には、できてもできてなくても（途中でも）成果物をもってきてもらう	今日試した認知療法の基本的なスキルを自分一人でやってみる気になれるような課題が選ばれる。クライエントに「これならできる」と思ってもらうために、面接中に、一通りセラピストといっしょにやってみる。それから、クライエントだけでやってみてもらう、などの工夫をする。たとえば７コラムなら、まずは最初の３コラムだけを埋めてみる練習をセッションでしてから３コラムを書いてみる宿題を出す。次は最初の５コラムを埋める、その次は７コラム全部……、と課題は一挙にではなく分割し、クライエントがやり遂げられるような課題の出し方、動機付け、を工夫する。
２〜n−５	クライエントからのフィードバック。今日のセッションを振り返ってもらう。	振り返ってもらうことで、今日やったことを、クライエントのアタマの中で整理できる。不満や注文も言ってもらう。治療の軌道修正にも役立つ。

※ 留意点：進め方が速すぎると，患者の負担と絶望を増す。急ぎ過ぎず、確かめ確かめ確実に進む方が結局は速い。
　　　　　　


うつ病の認知療法	不安・恐怖症のCBT 広場恐怖のCBT 社会恐怖のCBT 全般的不安障害のCBT	パニック障害の認知行動療法	強迫性障害の認知行動療法	摂食障害の認知行動療法
統合失調症の認知行動療法 SST(Social Skills Training)	境界性人格障害の認知行動療法	ＰＴＳＤの認知行動療法	解離性障害（多重人格障害）の認知行動療法	→表紙に戻る

不安／恐怖症の認知行動療法のあらすじ

初回の面接
ステップ	やること	コメント
１−１	診断のための質問。自記式質問表などでアセスメント
１−２	恐怖症（不安）のメカニズムとエクスポージャーの治療原理の説明。	恐怖（不安）を引き起こすものからの回避行動がますます恐怖（不安）を増大させる、というメカニズムを説明する。エクスポージャーの原理＝逆に恐怖（不安）を引き起こすものに直面（暴露）することは一時的に恐怖（不安）を大きくするが、回避行動をとらずそのままでいると、やがて恐怖（不安）のレベルは小さくなっていくことについても、説明する。ここでもクライエントが説明を理解できたかどうか、質問したり、クライエントの言葉で理解したことを説明してもらうことで確かめることが大切。
１−３	治療の最終目標を設定。生活上の問題の中から今回の治療の中心となるものを、話し合って決める	恐怖（不安）に対する回避行動からクライエントの活動範囲や活動量、また活動のレパートリーは強く制限されていると考えられる。したがって目標は「（今はできない）○○ができるようになりたい」や「（病気になる前にはできていた）○○ができるようになりたい」といった形になる。
１ー４	恐怖（不安）度階層表を作成する	恐怖（不安）を引き起こすものに直面していくことになるが、最初はあまり難しくないものからチャレンジしていくことになる。そのためにクライエントが恐怖（不安）を感じる場面をリストアップして、それ恐怖（不安）の度合いの低いものから高いものへ並べたものをつくる。これが恐怖（不安）度階層表である。恐怖（不安）度階層表はセラピストとクライエントが協力して作成するが、恐怖の場面のリストアップやリストアップされたものを順番に並べ替えることを宿題としてもよい。
１−５	不安対処訓練や認知の再構成などを行う。最初のエクスポージャーで不安症状がさっと霧消すれば言うことは無いが、なかなかそうもいかない。とくに人間相手の社会恐怖の場合、相手の反応が予想外で、不意に不安／恐怖に襲われることがある。万が一のときの対処法として不安対処訓練や認知再構成を訓練しておくことは、クライエントがエクスポージャー課題に挑戦する動機づけを下支えする。	不安対処の訓練としてリラクセーションや呼吸法，気晴らし法、再焦点付けなどがある。その場ですぐにできることではないのでセラピスト同伴のエクスポージャーや診察室でのロールプレイの中で、セラピストの助言のもとに対処法を実際にやってみる（リハーサル）する。また認知の再構成として、REI法（Rational Emotion Imagery）＝不安・恐怖となる場面を想像して、不安・恐怖に浸り切り、「確かで不安・恐怖は感じるがこんなものか」と思えるような自分への言葉掛けを考え実行する、などの認知再構成法を練習しておくことも不安・恐怖への対処法となる。自己教示（自分への声かけ）とセットになったストレス免疫法なども同様に使える。
１−６	課題を決めて宿題を出す。	不安対処訓練を身につけるには練習が必要なので、最初のうちはこれを宿題にするとよい。また途中まで作りかけた恐怖（不安）度階層表を完成させてもらうことのもよい宿題である。
１−７	クライエントからのフィードバック。今日のセッションを振り返ってもらう。	振り返ってもらうことで、今日やったことを、クライエントのアタマの中で整理できる。不満や注文も言ってもらう。治療の軌道修正にも役立つ。このためにクライエントにノートを取ってもらうのもよい。

２回目以降の面接
ステップ	やること	コメント
２〜n−１	前回から今回までの出来事や宿題（不安対処訓練やエクスポージャー）について聞く。
２〜n−２	セルフ・モニタリング表を確認する。エクスポージャー課題を出してあった場合は、その結果と治療の効果を評価する。	エクスポージャーは恐怖（不安）を減じさせる治療の中心になる。効果は大きいが、クライエントにとっては厳しい課題であり、課題ができないことや、エクスポージャーがつらすぎて治療からリタイアする場合もある。エクスポージャーが実施できた場合には最大限の賞賛で、その行動を強化する。不完全にしかできなかった場合も励まし、どこに問題があったかについて検討する。階層表のうちで強すぎる刺激を選んだ場合は、セラピストが謝り、より軽い刺激についてのエクスポージャーからやりなおす必要があるかもしれない。
２〜n−３	不安対処訓練や認知の再構成などを行う。	不安対処訓練の中には、１回の面接での練習では、身につけることが難しいものがある（リラクゼーション法の一部、ＲＥＩやストレス免疫法）。しかし一度身につけると効果は大きく、今後のクライエントの人生の中でも役立つスキルとなるので、練習の機会を繰り返し持つこともある。また初期の面接では、不安対処訓練の家での練習が宿題になるだろう。
２〜n−４	課題となるエクスポージャーを話し合って決める（恐怖度階層表のうちで、今ならなんとかできそうで、それができたらクライエントの生活がいくらか改善するものを選ぶ）。セルフ・モニタリング表をつけてもらう宿題を出す。	日常生活や仕事などで対人場面に接することがあるならば，こうした場面での不安症状を毎日記録するセルフモニタリングが役立つ。エクスポージャーの段階が進むと、クライエント自らが日常生活の中で恐怖刺激に向かっていくことが必要になる。この進行状況を日記の形で記録することもセルフモニタリングである。
２〜n−５	クライエントからのフィードバック。今日のセッションを振り返ってもらう。	振り返ってもらうことで、今日やったことを、クライエントのアタマの中で整理できる。不満や注文も言ってもらう。治療の軌道修正にも役立つ。

※ＲＥＩ（Rational Emotive Imagery：論理療法的情動心像法）
論理療法的情動心像法は次の五つのステップをとる。

（１）目を閉じて、職場や学校などで起こりうる一番いやなことを想像する。「入学試験で失敗する」ことはその例である。
（２）最悪の場面がイメージができると、ふつう憂うつになり不安になる。まずその憂うつと不審を十分に感じる。
（３）その感情を変えるようにはたらきかける。すなわち、憂うつや不安（不適切な感情）ではなくて、関心や失望や欲求不満（適切な感情）だけを感じるようにする。たとえば、がっかりしているが、気が落ちこんでいるわけではないと感じるようにする。
（４）不適切な感情を適切な感情に変えることができたならば、そのとき、自分に言い聞かせたセリフを書き取る。たとえば、「入学試験で失敗するのはいやなことである。でも、それは人生でもっとも恐るべきできごとではない」というセリフを言い聞かせたのなら、それを書き取る。このセリフづくりでは、コラム法の擁護思考（合理的思考）をつくる練習が役に立つ。
（５）このことを（１）〜（４）を毎日少なくとも一カ月つづける。実際に最悪の事態が起こったときでも、また失望したり残念に思ったりしても、けっして不安になったり憂うつになったりしないようになるまで自分を訓練するのが、論理療法的情動心像法の目標である。

　論理療法的情動心像法は、認知、感情、行動のすべてに働きかける技法である。つまり認知的イメージ（１）、強い感情（２）、感情に対する認知的はたらきかけ（３）（４）、そして行動的宿題（５）からできている。

広場恐怖の認知行動療法のあらすじ

　この「あらすじ」では、段階的エクスポージャ丁寧に適用しており、エクスポージャの参考例になる。広場恐怖は、段階的なエクスポージャの設定がしやすい（下の社会不安の「あらすじ」と比較せよ）。なお、広場恐怖は、パニック障害を併発している場合が多い。そちらも参照のこと。


段階	やること	コメント
１	広場恐怖のメカニズムと治療法の原理を説明する	広場恐怖についても、現実エクスポージャが治療の中心になる。効果は大きいが、クライエントにとっては厳しい課題であり、課題ができないことや、エクスポージャがつらすぎて治療からリタイアする場合もある。治療の失敗・中断を避けるためには、（１）治療メカニズムの説明、（２）治療手順の概説、（３）説明に対するクライエントの理解度チェックが欠かせない。（１）治療メカニズムの説明：できればクライエントの体験談を糸口に、回避行動がかえって恐怖を増幅させること、恐怖場面へのエクスポージャが大きな効果を上げる理由などを説明できるとよい。クライエント自身が恐怖と「付き合う」中で自然とエクスポージャしていることもある。最も困難が高いのがファースト・エクスポージャであること、ひょっとするとあなたはそれをすでに済ませてしまっているかもしれないことを説明し、できればどんな「エクスポージャ」的体験をしたことがあるか、クライエントが思い出してくれれば望外のプラス要素となる。（２）治療手順の概説：治療の具体的な手順を、専門的な言葉をつかわずに説明できることが好ましい。エクスポージャの性質上、クライエント自身がおこなうことが治療の大半であり、また自主的な取組みこそ治療効果を高めることを説明し強調しておくこと。クライエントの中に浮かぶ質問にも丁寧に答える。クライエントは何をどんな風に行う必要があるのか、セラピストの役割は何なのか、治療によってどんなことがどんな順番でどれくらいの強さで起こるのか、などがよく質問されるし、しっかりと話し合っておく必要がある。エクスポージャ中の恐怖の変化については、グラフ（横軸を時間の推移、縦軸を恐怖の強さとして）描いてみせることも理解を促す。またこのグラフ表示は、エクスポージャ中のクライエント自身に書いてもらい、エクスポージャを耐えやすくすることにも使える。（３）クライエントの理解度チェック：説明はパンフレットなどの〈書かれたもの〉を使って行った方がよい。治療についての説明は、一部クライエントの恐怖に触れるものであるし、不安や恐怖の中にいる人は集中力や理解力が低くなりがちである。〈書かれたもの〉は説明で後で読み返せるようにするだけでなく、クライエント自身に今の説明をふりかえりながらセラピスト相手に説明し直してもらうことができるようにする。そうするとクライエントの理解度がわかり、またクライエントの記憶の定着もはかれる。クライエントが説明できないのは、セラピストの説明が専門的すぎるか込み入り過ぎているか、とにかく理解されていないからである。最初に、「あなた（クライエント）に説明し直してもらいますから（わからなくなったら遠慮なくおっしゃって下さい）」と宣言しておくことで、理解しやすく思い出しやすい説明を行うようセラピストの動機付けにもなる。
２	治療の最終目標を設定する	クライエントとセラピストの間で、治療の目標を話し合い設定する。単純で具体的なものは「電車に乗れるようになる」といったものになるかもしれないし、複雑で抽象的なものでは「自立する」といったものもあり得る。　大切なことは、この治療で達成を目指す目標は、できるかぎり具体的である必要があることである。たとえば「（満員の快速電車は無理でも）通勤時間の各駅停車の列車に乗れる程度に不安を小さくする」といったものである。　ひとつの目標が達成できると、今度は次の（しばしば複数の）目標が持ち上がる。しかし治療時間は有限である。おそらく（広場恐怖によって生じている）日常生活の支障がなくなることが治療の最終目標として妥当なところである。スケーリング・クエスチョンをつかって「これまで最悪の状態を０、完全に病気から解放されて最高の状態を１０としたら、いまの状態は数字で表すとどれくらいですか？　この治療で到達したい目標は数字で表すとどれくらいですか？」「（目標が７だとして）その状態が達成できたら、どんなことをしたいですか（またどんなことができるようになってると思いますか？）」と尋ねていく方法もよい。
３	恐怖度階層表を作成する	恐怖（不安）階層表は、治療の第一歩であり、注意深く行う必要がある。　同じ人でも場面や環境が変われば、恐怖や不安の度合いは異なることがある。このことをクライエントにも思い出してもらい、０から１００までの目盛りをつけた〈恐怖尺度〉を作って、その上にひとつずつ恐怖を引き起こす場面を当てはめていく（０は恐怖も回避衝動もまったくない状態を、１００は恐怖と回避衝動が最高潮に達した状態を指す）。クライエントが体験しそうも無い、日常生活と関連性の低い場面や偶発正の高い場面は省く方がよい。多くの社会恐怖のクライエントが人混みを嫌うが、クライエントにとって恐怖を喚起するものはさまざまである。水辺を怖がる人も入れば、見知らぬ場所に強い恐怖を感じる人もいる。大切なことは、個々のクライエントにとって恐怖を呼びよこす刺激が何であるかを正確に知ることである。
４	エクスポージャ課題を作成する	恐怖階層表が完成したら、エクスポージャする課題を作成する。課題は階層表から一場面を抜き出して作るが、完成した課題は極めて具体的である必要がある。５W１H、すなわちWhenいつ、Whereどこで、Whatなにを、Whoだれと、Howどのようにしてといった点について熟考しなければならない。自然と地図を広げ、クライエントの生活圏を確認することになる。　例えば「混雑した店へ行く」という課題は具体性に欠けまずい課題である。クライエントの家からどれくらいの距離にあるどの場所が何時くらいにどの程度混雑しているか、といったデータが必要になることが理解できるだろう。よい課題はこんな具合になる。「平日（水曜日以外）の午後３時、自宅から歩いてＡ商店街へ行き、北の端から南の端まで一人出歩いて行き、同じ道を逆の順序で帰ってくる（水曜日を除くのは、その日安売りの店が多く、人通りがいつもより５割増になるから）。予想される恐怖６０」。　こうして作った課題がクライエントにとって難しすぎる場合は、信頼できる人をつきそいに頼む。つまり「つきそい」のある／なしで、ひとつの階層項目から２つの課題が作れる。恐怖の強いクライエントはしばしば、一人での課題に強いためらいを示す。まずは「つきそいあり」でやってみることで、課題に中間段階を設けることができる。　エクスポージャ課題は、必然的に診察室の外で行われる。このため必要となるのが、課題を記録するセルフ・モニタリングのための用紙（フォーム）である。日付、時間（○○時○分〜○○時○分）、恐怖（不安）の度合い、行動（課題の）内容、同伴者（ある／なし、「ある」の場合は誰と言ったか）、使った交通機関（徒歩、自転車、バス、電車、など）が記録できるものを用意する。この用紙（フォーム）への記入を宿題とすれば、クライエントは課題の実践経過を評価し忘れることがなくて済む。恐怖や不安の度合いがどのように下降したのか、記録することもできる（グラフ法を使うこともできる）。　課題をやり終え、この記録が増えていくことで、クライエントもセラピストも、恐怖・不安が克服され、障害が改善されていく様子を実感でき、またそれを阻むものの存在をはっきりした形で把握できる。　課題をやるのを怠れば、白紙の用紙を提出しなければならなくなるので、クライエントによっては、この用紙自体が、課題実施の動機付けになることもある。
５	エクスポージャ課題に取り組む	エクスポージャでは、クライエントが十分に恐怖・不安感が低下したと感じるまで、特定の課題を１時間半から２時間かけて行う必要がある。治療の初期には、課題が短すぎてエクスポージャの時間が短すぎたということも、あるかもしれない。このような場合でも、不安が消失するまでひとつの恐怖場面にとどまっていなければならないという指示が徹底していれば、思うように不安が低下しないという事態は避けられる。逆に言えば、〈避けたり逃げたりせず不安誘発場面に長く身をさらすことが絶対に必要なことなのだ〉というエクスポージャの原理を心底クライエントが理解するには、時にかなりの時間がかかるということでもある。　宿題として出されるエクスポージャ課題は、セラピストといっしょに診察室でおこなうエクスポージャに対して、多くの利点がある。まずクライエント一人で実施するので、安くつく。さらに自宅やクライエントの生活圏で行われるので、治療効果が般化していく可能性が期待できる。　クライエントは最初の内はつきそいを（それもセラピストのつきそいを）求めるだろう。可能なら、最初のうちはセラピストがつきそってもよい。その後、次第につきそいを減らし（たとえば課題をはじめる前に電話でセラピストからの激励を受けるなど）、一人で取り組めるようにすることができる。いずれにせよ、現実場面でのエクスポージャは訓練内容を次第にきつくするためにも、つきそいは次第に手を引くようにすべきである。広場恐怖のクライエントの場合、セラピスト等がそばにいることがわかっていると、本当の意味でのエクスポージャになかなかならないからである。
６	課題の結果と治療の効果を評価する	課題の後のセッションでは、セラピストはクライエントに（１）うまく達成できたことは何か、（２）逆にどのような障害に出会ったか、をまず聴取する。この成功の側面と失敗の側面の両方について、前向きな態度で話し合うことが大切である。課題がうまく達成できたことは広場恐怖の回避行動が減少したこと（つまり治療が進んだこと）を意味するし、課題中に生じた問題は、恐怖場面における予想外の、あるいはクライエントもセラピストも予期してなかった難題を浮き彫りにしてくれる。　問題点を明らかにし（指示の仕方がまずかったのか、複雑な事情があったのか、予想以上に困難な場面があったのか）、恐怖場面をより明確にすることで、課題を組み立て直し、あるいは別の課題に切り替えることもできる。問題点についての話し合いが有効であれば、クライエントの納得の上で（より調整された）同じ課題に再度チャレンジしてもらうこともできる。　エクスポージャ課題を繰り返し、恐怖階層表に書き出したすべての場面をクリアーしたら、治療結果をトータルに評価する段階である。階層表を複数用意した場合には、１つの階層表が終わるごとにこの評価の機会を持つ。セラピストは最初に決めおいた目標が達成できたかをチェックする。　達成できた場合にも、何か新しい問題が生じていないかをチェックすべきである。広場恐怖が消失した後、しばしば人間関係の面や社会的な面での問題が表に現れてくる場合がある。つらい広場恐怖から解放されて、どのようにいきていけばよいのかと途方に暮れるクライエントもいる。広場恐怖がそれほど深く広範にクライエントの人生に影響を与えていたのである。このような場合は、引き続きセラピストの支援（たとえば生活上のスキルを高める生活技能訓練や問題解決訓練など）が必要になるかもしれない。

社会恐怖の認知行動療法のあらすじ

　この「あらすじ」ではかなり早い段階で認知療法（認知的再構成）が導入され、行動的介入（エクスポージャのかわりに、行動実験と呼ばれている）と認知的介入（自動思考やスキーマを変化させること）が、かみ合うように構成されている。
　社会恐怖に対するエクスポージャは社会恐怖の性質上、しばしば妨げられる。つまり（１）多くの社会的交流は時間が限られており、エクスポージャに必要な十分な時間に渡る暴露が得られないことが少なくない。（２）社会的恐怖をもたらす情報（例えば他人から否定的評価をされること等）は、直接もたらされるものでない場合が多い（他の恐怖については、恐れていることが実際には起きない、という形でもたらされる）。（３）社会的状況では何が起こるか予想し難く、恐怖を段階的に強くしていくエクスポージャの計画が立てがたい。
　しかし、多くの社会的状況を回避しているクライエントについてはエクスポージャの必要性を強調し、回避衝動の度合いに応じた不安階層表をつくり、エクスポージャを行うべきである（→手順や注意点については広場恐怖のエクスポージャを参照）。


段階	セッション	やること	コメント
１	１	治療の方法と目的を示す。認知療法の理論的モデルが導入される。	セッションの最初にその日のセッションの予定をたてる。第１回目のセッションでは、治療の〈ルール〉についてクライエントと話し合い、合意を結ぶ。〈ルール〉には、セッションの頻度、セッションの回数と評価、ホームワークの必要性、セラピストとクライエントの協力関係などが含まれる。治療の背景を説明し、理論的なモデルを提示する。〈出来事ー解釈ー情緒ー行動〉といった簡単なモデルを黒板に書き、これを使って治療の側面を話し合っていく。思考と情緒のちがい、機能的な思考と非機能的な思考のちがいなどをセラピストは説明していく。重要な点は、ひとつの事実についても、複数の解釈があり得ることである。このことはセッションを通じて繰り返し登場する。最初は社会恐怖と関係ない例で、つづいて社会恐怖に関係した例を用いて、セラピストは思考（解釈）が感情（不安）に与える影響について説明する。更にクライエントに対しても、不安を喚起させるような否定的な考え（認知）の具体例を、自分の生活の中から何か挙げることができるかと質問する。自動思考を確認することの大切さ、また自動思考を追求して変容させることは困難ではあるが可能であることの説明をセラピストは行う。自動思考を確認するためには、思考と感情を区別し、出来事と（それが引き起こしたように思える）感情との間を媒介している思考を見つけようとすることが必要であると、セラピストは説明する。先ほど思考（解釈）が感情（不安）に与える影響について、クライエント自身があげた例について、非機能的思考記録用紙（６コラム、７コラム）の左端の３つの欄を使い書き入れる練習をする。できない場合は、３つの欄を埋めてくることが宿題となる。最後に、クライエントは今日の説明された事項の中で、〈出来事ー解釈ー情緒ー行動〉という簡単なモデルについて、自分なりの言葉で説明することを求められる。できない場合は、説明を考えてくることが宿題となる。宿題には、認知療法について簡単に説明したパンフレットを読んでくること（これは他の宿題の助けになるだろう）が付け加えられる。
２	２	自動思考を確認する。自動思考に挑戦し、できれば合理的思考を生み出す。	セッションの予定を立て、宿題としていたことについて、クライエントとともに詳しく検討していく。　とくに非機能的思考記録用紙（６コラム、７コラム）の書き方について、最初のうちセラピストは、状況を客観的に記入すること、状況の説明と思考とは別の欄にかき込むことを注意して説明する必要がある。　出来事に対する認知がどのようなものであっても、それをどの程度正しいと信じるか、セラピストはクライエントに確認し、（０〜１００％といった数字で）用紙の思考の欄に書き入れてもらう。このセッションでは、自動思考への挑戦が説明される。説明のために、比較的簡単に挑戦できる自動思考をセラピストが選ぶ。多くの自動思考に挑戦するよりも、ひとつの自動思考について、さまざまな側面から挑戦することの方がより学ぶところが大きい（一つの事実は様々に解釈できることをが強調される）。　自動思考への挑戦を容易にする方法の一つに、自動思考を次の二つのうちのどちらかに分類するやり方がある。（ａ）正確に状況を見ていなかった（事実と相違する）場合、（ｂ）論理的に正しいといえない場合。例えば「私がぶるぶる震えると、みんなが私を見る」は（ａ）に分類されるだろうし、「震えてしまったりしたら、私は劣っていて意味の無い人間であることになる」は（ｂ）に分類されるだろう。（ａ）に分類される自動思考に挑戦するには、事実はほんとうのところどうなのか、もっとよく観察することで反駁が可能となるだろう。（b）に分類される自動思考には、その根拠（たとえばこの例の場合なら「人の値打ちや存在意義を損なわせるものって何だろう？」）をよく調べることで、兆戦することができる。　次のステップは、自動思考をよく調べて、それらをより合理的で現実的な思考に変容させることである。そのために使える質問のリストとしてそのように考える根拠は何か？それを支持する、あるいは否定する根拠は何か？他の視点、考え方はないだろうか？それについて、他の人たちは（たとえば科学者は、子供たちは、……）どのように考えるだろうか？私の論理は飛躍していないだろうか？などが挙げられる。　クライエントがそうして作り出していく（自動思考に対する）別の考えのひとつひとつ、とくにより合理的で現実的な考えについては誉め、強化して、そうした思考をしていくことをセラピストは勧めていく。これにも質問をつかうことができる。その考えは、どんな効果をもうだろう？そう考えることによって、どんな気分になり、どんな反応をすることになるだろう？このように考えることの、利益と不利益には、どんなものがあるだろう？そのことについての、もっと効果的な（より否定的影響の少ない）考えはないだろうか？　自動思考について、どの程度信じるかを数字で示したように、つくりだした合理的思考についても、どの程度信じるかを数字で表し、非機能的思考記録用紙（６コラム、７コラム）にかき込んだそれぞれの合理的思考のところに書き入れる。この用紙では、新しい合理的思考に基づいた感情についても評価できるようになっている。　これで非機能的思考記録用紙（６コラム、７コラム）の使い方については一通り学んだことになる。新しい宿題をセラピストは用意する。ここまでの説明と練習で、うまく自動思考に挑戦できるようであれば、非機能的思考記録用紙（６コラム、７コラム）をつかうどんな機会でも利用して、コラム法を試してみることをクライエントは勧められる。たとえば社会不安のクライエントの多くは電話をかけることが苦手であるが、〈電話をかけること〉についての自動思考を同定し、それに対して合理的思考を作ることが、次回までの宿題となる（もちろん、他の社会的不安についての自動思考を課題としてもよい）。　もうひとつの宿題は、どのような状況でもいい、日常に起こる感情的問題について、非機能的思考記録用紙（６コラム、７コラム）をつかった思考日誌を書くことを１日30分、毎日つづけることである。
３	３	コラム法の検討を通じた合理的思考を生み出す練習。行動実験の導入。	前回の宿題について、十分な時間（セッションの前半）かけて、クライエントとともに詳しく検討する。前回のセッションのなかでそうしたように、必要な質問を使ってクライエントがやってきた自動思考への挑戦を補足し、また必要な質問を使ってクライエントが作り出した合理的思考への傾向を育て、強化を行う。　非機能的思考記録用紙（６コラム、７コラム）を使った自動思考への挑戦と合理的思考を創出を、クライエントが身に付いてきたことを確認し、次に行うべき行動実験についてセラピストは説明を行う。これについても、説明用のパンフレットを渡し、次回までに読んでくることを宿題とする。　加えて、日常に起こる問題について、非機能的思考記録用紙（６コラム、７コラム）をつかった思考日誌を書くことを１日30分、毎日つづける宿題も続ける。
４	４	行動実験を開始し、自動思考に挑戦し、合理的思考を生み出す。	前回の宿題について、クライエントとともに詳しく検討する。　前回に続いて、行動実験についてセラピストは説明を行う（クライエントは前回の説明、パンフレットを読んでくる宿題を通じて、行動実験についてすでにいくらかの知識を得てきている）。　行動実験の目標は、クライエント自身が予測を立て、それについて実際に行動することで、自動思考やその前提となっている信念やスキーマに挑戦することである。　行動実験についての説明のポイントとしては、（１）自動思考を科学実験における〈仮説〉とみなすこと。従って一般的な科学実験のように、あらかじめ実験結果と比較される予測を立てておくことが必要になる。例えば、帰無仮説＝もしこの自動思考が正しいならば、Ａである（Ａが生じる、など）；対立仮説＝もしこの自動思考が正しくないならば、Ａではない。（２）行動実験を信頼できるものとみなす態度が重要である。でなければ、実験もその結果も、クライエントにとってまったく無意味な遊びになってしまう。（３）実験を行う前に、明確で観察可能な基準を用意しておく必要がある。でなければ、実験の結果によって自動思考の正否を判断することができない（実験後に基準を都合良く設定しては、後出しのジャンケンのように、あらゆる帰無仮説が生き残ることも不可能でなくなる）。〈行動実験の具体例：レストランでコーヒーカップを引っくり返すことについての行動実験〉クライエントの予想（仮説）＝もし、「レストランでコーヒーカップを引っくり返す」なんてことをしたら、私は叱責されるだろう」別の予想（対抗仮説）＝もし、「レストランでコーヒーカップを引っくり返す」なんてことをしたら、私は叱責されないだろう」この場合「叱責される」という事を、観察可能な行動として、クライエントは（セラピストとの議論を助けに）実験の前に定義しておく必要がある。たとえば「叱責されるとは、レストランの店員が私のテーブルまでやってきて、「あなたは信じられないことをする。この店にふさわしい人間ではない」と私を責め、私を店から追い出すことである」という具合に。逆に「私の見えないところで、店の客が私のことを嘲笑する」とクライエントが定義しようとするならば、それに代わる観察可能な結果が必要であることを指摘しなければならない。またこの場合、クライエントは「叱責」という言葉をかなり広げて（あるいはねじ曲げて）使っている。改めて「叱責」の意味や定義を、クライエントとともに確認する（たとえば辞書をつかうのもよい）必要がある。定義にまで戻って考えることは、自動思考に対抗する際、役に立つやり方のひとつである。〈行動実験の具体例：電車に乗ることについての行動実験〉クライエントの予想（仮説）＝「みんなが私を見るだろう（Ａ１）。私は赤面してしまうだろう（Ａ２）。それを見て、みんなは私を嘲笑するだろう（Ａ３）」。これには３つの命題が入っている。したがって複数の対抗仮説がつくられる。別の予想１（対抗仮説１）＝「みんなが私を見るだろう（Ａ１）。私は赤面してしまうだろう（Ａ２）。しかしみんなは私を嘲笑しないだろう（not-Ａ３）」別の予想２（対抗仮説２）＝「みんなが私を見るだろう（Ａ１）。けれど私は赤面しないだろう（not-Ａ２）。みんなは私を嘲笑しないだろう（not-Ａ３）」別の予想３（対抗仮説３）＝「みんなは私を見ないだろう（not-Ａ１）。私は赤面しないだろう（not-Ａ２）。みんなは私を嘲笑しないだろう（not-Ａ３）」　行動実験が比較的容易な状況からはじめることができるようセラピストは実験計画について助言すべきである。最初の行動実験をうまくやることで、クライエントは続いて別の自動思考や信念・スキーマについても、行動実験を実践していけるようになる。セラピストは実験の報告についての強化や助言を用いて、クライエント自身が、非機能的な思考や信念を次々と行動実験にかけられるようサポートしていく。　したがって今回の宿題は、思考日誌を毎日つづけることと、行動実験を実施すること、および行動実験の結果をレポートにまとめてくることである。
５	５〜７	思考日誌と行動実験を続けることで、非機能的な自動思考に挑戦して変容させる。	毎回、セッションの予定を立て、宿題だった思考日誌と行動実験の報告について話し合う。　思考日誌にもとづいて、自分で行う自動思考への挑戦について話し合う。ある種の非機能的思考には適切に合理的思考をつくることができるようになっていても、別の種類の非機能的思考（とくに恐怖を感じさせる状況での思考）について、実際の状況で自動思考に対抗することが難しい場合は、カードをつかうテクニックを教える。カードの表には、思考日誌から破滅的な自動思考を、そして裏にはそれに対する挑戦と合理的思考を書いておく。実際の状況で、クライエントはそのカードを見ることで、破滅的な自動思考に対抗する援助を得ることができる。　行動実験の報告について話し合い、次の行動実験の計画をクライエントとともに作る。クライエントは、宿題として計画された行動実験にチャレンジし、その結果を報告できるようにまとめることになる。　セッション５からしばらくは、上記のようなものとなる。　したがって宿題も、思考日誌を毎日つづけることと、行動実験を実施すること、および行動実験の結果をレポートにまとめてくることになる。
６	８〜１２	非機能的なスキーマ・信念を発見する。治療の効果を評価し、再発予防を行う	毎回、セッションの予定を立て、宿題だった思考日誌と行動実験の報告について検討する。　治療の最後の段階に入り、自動思考の根底にある前提（条件付き信念やスキーマ）に焦点が向けられる。［スキーマの例：私は愛されない。／私は値打ちが無い］［条件付き信念の例：みんなに愛されるためには、いつでも親切でなければならない。／値打ちのある人間であるためには、あらゆる点について完璧でなければならない］　この段階では、これまでのセッションで出された問題（非機能的な自動思考やそれを喚起する状況）を、クライエントとセラピストで再び検討する作業が大半を占めるようになる。検討すべきテーマは、クライエントの行動実験の報告や思考日誌、それらを検討する中で出てくるクライアントの考えから、取り出されることが多い。思考日誌やセッションの中で出てきたクライエントの自動思考に繰り返し出てくるもの。罪、完璧、傷付く、といった、よく使われる言い回し。これらの意味するものをクライエントに質問する。クライエントに連想させる（子供の頃のこと、記憶していることがらなど）クライエントが抵抗を示した行動に注意する（クライエントが縛られているが、クライエント自身の考えでは無いというものは、しばしば前提と関連がある）。こうした点を検討する中で浮かび上がってくる前提は、クライエントの暗黙の原則と密接に関係している。これら原則は、しばしば極端なものになる。クライエント自身がそう感じていなくても、「いつも」や「けっして」といった極端な表現が含まれていることに注意を喚起することで、前提の極端さは明らかになっていく。あらゆることを完璧に行わないと、悲惨なことになる。誰かが私のことを嫌っているなんて、たいへんことだ。計画どおりに物事が進まないと、大失敗だ。という前提（条件付き信念）は、社会恐怖のクライエントによくみられるものである。　前提が明らかにされた後は、前提に挑戦することになる。前提への挑戦は、まずは共感的に行われる必要がある。「ふたりで検討してきた結果、何故あなたが社会的に自信を持てないのかわかりました。もしあなたが［前提ＡならばB］という風に考えているなら……」。　ひとたび、クライエントが前提の存在を受けいれば、セッションにおいても、あるいは（この段階まで自動思考に対抗する訓練を積んできた）クライエント一人でも、前提に挑戦することができる。だがこの仮定で、その前提が誤りであることを証明できるかどうかはセラピスト次第である。前提やそれに代わる原則の根拠をクライエントは提示するよう求められる（これらは自動思考への挑戦と同じである）。さらに次の方法を用いることができる。（１）前提における論理の誤りを示す。（２）前提の独断的な性質を明らかにする。前提は変わることのない真理、誰もが従わなければならない自然の法則の一種と、クライエントには思われているが、別の人は異なる前提を抱いているという事実によって、前提の必然性は疑問視される。（３）前提を維持することの利益と不利益を比較する。　前提を行動実験をつかって検証することができる。仮説が正しいかどうか確かめるためには、数多くの実験が必要かもしれない。たとえば「まちがった意見を表明すれば、破滅的だ」という前提を検証するには、ただ会議で発言するだけではなく（その発言は、たまたま「正しい意見」だったかもしれない！）、10種類の異なる発言を用意して会議で発言する必要があるかもしれない。　宿題は、古い前提とそれに代わる新しい前提とを検討することである。　　最後にこれまでのセッションを評価する。　１２回のセッションでは治療の進行は明白であっても、その後のセッションでは治療の進行はそれほど明らかなものでなくなる。　あるクライエント（おそらく少数の）は、ほぼ完全に恐怖を克服しているだろう。こうしたクライエントには１〜２回のフォローアップを行うことを約束して治療を終結する。　大半のクライエントは顕著な改善を示すけれども、多かれ少なかれ不安がまだ残っている。こうしたクライエントには毎週設けていたセッションの間隔を徐々に長くしながら（２週に１回→３週に１回→４週に１回→……）、治療をさらに続けていく。　１２回のセッションで何ら改善が見られない場合は、治療を続けていく理由は無い。他の治療法に切り替えるべきである。
	追加	ソーシャル・スキル・トレーニングを行う	社会恐怖のクライエントは話下手、聞き下手であることが多く、日常の何気ない挨拶や会釈も苦手であることが少なくない。不安症状がなくなったとしても、これまでの社会不安のために、人と接する機会やコミュニケーション・スキルを磨く機会を逸してきた（回避してきた）場合も多い。そして不安症状が消えても、コミュニケーション・スキルは自然に上達するものではなく、スキルの欠如や不足から対人関係やコミュニケーション上のトラブルに遭遇する機会が多いと、再び症状も再発しかねない。コミュニケーションを含む社会的スキルの不足・欠如が、治療終了後も問題となりそうな場合には、ＳＳＴ（ソーシャル・スキル・トレーニング）を行う機会を設け、生活や仕事上でとくに必要になるスキルや対処しなければならない場面について、系統的な練習を行うことが望ましい。

全般的不安障害の認知行動療法のあらすじ


セッション	やること	コメント
１	クライエントの不安について聴取。不安のメカニズムと治療の原理、治療の方法を説明	不安のメカニズムと治療の原理の説明については、ほかの不安障害と同様。治療方法については、とくにセルフ・モニタリングと宿題、そして定期的な受診の重要性が強調される。セルフ・モニタリングの宿題は、初回以降ずっと出される。
２	不安を維持しているものについての話し合い	セルフ・モニタリングの宿題を検討するところからセッションは始まる。不安のメカニズムと治療の原理についての復習。不安がもたらすもの、そして不安を維持している要因についての話し合いが行われる。セルフ・モニタリング用紙にしたがってセルフ・モニタリングを行うことが宿題。
３	PMR（Progressive Muscle Relaxation：漸進的筋弛緩法）の導入	セルフ・モニタリングの宿題を検討するところからセッションは始まる。 PMR（Progressive Muscle Relaxation：漸進的筋弛緩法）^※についての説明。診療室でのPMRの練習。家庭で練習できるようにPMRのインストラクションが入った録音テープをもらう。宿題は、セルフ・モニタリングにPMRの練習が加わる。
４	認知療法（認知的再編成）の導入	セルフ・モニタリングの宿題とPMRの練習がどうだったかを尋ねるところからセッションは始まる。全身を１６の部分に分けて、ひとつずつPMRの練習を行う。不安が維持されることについての認知が果たす役割について説明。クライエントの場合を例にとって自動思考についての説明。とくにほとんど起こりえないことについて非常に高い確率で生じると信じる信念・認知の問題について焦点があてられる。認知的セルフモニタリング表（不安、自動思考、それへの反論等を記入できるコラム）が導入。今回の宿題からセルフ・モニタリングはこの表を使ったものになる＋家庭でのPMRの練習。
５	認知療法（認知的再編成）とＰＭＲの練習	セルフ・モニタリングの宿題とPMRの練習のチェックからセッションは始まる。とくに発生確率について高く見積もる自動思考とそれへの反論が検討される。診療室でのPMRの練習。全身を８つの部分に分けて、ひとつずつPMRの練習を行う。宿題は認知的セルフモニタリング表を使ったモニタリング＋家庭でのPMRの練習。
６	認知療法（認知的再編成）２とＰＭＲの練習	セルフ・モニタリングの宿題とPMRの練習のチェックからセッションは始まる。とくに発生確率について高く見積もる自動思考や破局的予想についての自動思考とそれへの反論が検討される。診療室でのPMRの練習。全身を８つの部分に分けて、ひとつずつPMRの練習を行う。全身を通した練習も行われる。不安を生む認知の歪みと、それに反論する方法についての復習。宿題は認知的セルフモニタリング表を使ったモニタリング＋家庭でのPMRの練習。
７	認知療法（認知的再編成）３とＰＭＲの練習エクスポージャの導入	セルフ・モニタリングの宿題とPMRの練習のチェックからセッションは始まる。とくに自動思考とそれへの反論が検討される。診療室でのPMRの練習。全身を４つの部分に分けて、ひとつずつPMRの練習を行う。不安に対するエクスポージャの導入（イメージによる練習。不安階層表の作成。診察室内でエクスポージャ）。宿題は認知的セルフモニタリング表を使ったモニタリング＋家庭でのPMRの練習＋日常でのエクスポージャ。
８	リラクゼーションの導入	セルフ・モニタリングの宿題とPMRの練習、日常でのセクスポージャの実施状況のチェックからセッションは始まる。リラクゼーションの導入（リラックスした状態を思い出すことで不安を制止する）。不安に対するエクスポージャについて復習。診察室内でエクスポージャ。宿題は認知的セルフモニタリング表を使ったモニタリング＋家庭でのPMRの練習＋日常でのエクスポージャ＋リラクゼーションの練習。
９	不安反応行動妨害について導入	セルフ・モニタリングの宿題、日常でのセクスポージャの実施状況、リラクゼーション練習のチェックからセッションは始まる。リラクゼーションの練習。不安反応行動妨害について導入（不安への反応行動を妨害することで不安が減少する原理を説明／不安への反応行動（回避など）がかえって不安を維持していることを説明＋エクスポージャを不安な時にしてしまう行動のリスト作成＋不安反応を妨害する練習）宿題は認知的セルフモニタリング表を使ったモニタリング＋日常でのエクスポージャ＋リラクゼーションの練習＋不安反応妨害の実施
１０	キュー・コントロール・リラクゼーションの導入	セルフ・モニタリングの宿題、日常でのセクスポージャの実施状況、リラクゼーション練習、不安反応妨害の実施状況のチェックからセッションは始まる。キュー・コントロール・リラクゼーションの導入（不安を呼びよこすきっかけ（キュー）を提示されて、リラクゼーションで不安を制止する練習）宿題は認知的セルフモニタリング表を使ったモニタリング＋日常でのエクスポージャ＋不安反応妨害＋キュー・コントロール・リラクゼーションの練習
１１	時間管理か問題解決法の導入	セルフ・モニタリングの宿題、日常でのセクスポージャと不安反応妨害の実施状況、キュー・コントロール・リラクゼーションの練習のチェックからセッションは始まる。キュー・コントロール・リラクゼーションの練習まもまく治療期間が終了するので、終了後にクライエントがストレスの多い状況を改善できるスキルとして時間管理か問題解決法の導入する。宿題は認知的セルフモニタリング表を使ったモニタリング＋日常でのエクスポージャ＋不安反応妨害＋キュー・コントロール・リラクゼーションの練習
１２	リラクゼーション・テクニックの般化時間管理か問題解決法の練習	セルフ・モニタリングの宿題、日常でのセクスポージャと不安反応妨害の実施状況、キュー・コントロール・リラクゼーションの練習のチェックからセッションは始まる。リラクゼーション・テクニックの般化（総復習し、どのような状況でも使えるようにする）終了後に役立つスキルとして時間管理か問題解決法の練習。宿題は認知的セルフモニタリング表を使ったモニタリング＋日常でのエクスポージャ＋不安反応妨害＋キュー・コントロール・リラクゼーションの練習＋時間管理か問題解決法の練習。
１３	学んだスキルやテクニックの総復習今後スキルやテクニックをどう使っていくかについての話し合い	セルフ・モニタリングの宿題、日常でのセクスポージャと不安反応妨害の実施状況、キュー・コントロール・リラクゼーションの練習、時間管理か問題解決法の練習のチェックからセッションは始まる。キュー・コントロール・リラクゼーションの練習学んだスキルやテクニックの総復習今後、身に付けたスキルやテクニックをどう使っていくかについて話し合う。

※PMR（Progressive Muscle Relaxation：漸進的筋弛緩法）のやり方
１．楽な姿勢をとる（仰向けになってもいい。椅子に腰掛けてもいい。立ったままでもいい。なるべくゆったりとする）
２．（１）先ず右手で軽くコブシをつくる。（２）そうしたらこのコブシに、ゆっくりと力を入れていき、ぎゅっと握り締める。（３）極端に力を入るまで硬ばらせる。（４）筋肉が度を超して緊張している様子が感じられる。（５）そのまま数秒だけ力を入れたままにしておいて、この緊張している感じを味わう。手がブルブルふるえだすかもしれない。（６）その後、それまで入れていた力をふっと抜く。緊張がほどけていくのが分かる。筋肉がゆるんでいく感覚をあじわう。
３．同じ要領で身体中を順番にあたっていく。
よく行われる順序は次の通り。
　1) 右手と右下腕　2) 右上腕　3) 左手と左下腕　4) 左上腕　5) 額　6) 目と鼻と頬　7) 口と舌と喉　8) 肩から首筋にかけて　9) 胸とその背中　10) 腹とその背中側　11) 右腿　12) 右のふくらはぎ　13) 右足の甲、裏、指　14) 左腿　15) 左のふくらはぎ　16) 左足の甲、裏、指
身体中の筋肉を一通り使うつもりでいい。順番はどうでもいいし、右と左を同時にやっても構わない。やり残したところがあっても構わない。
４．最後に身体中の筋肉を順番にチェックして、残りの緊張がないかを見る。そして体が完全にリラックスしている解放感を楽しむ。


うつ病の認知療法	不安・恐怖症のCBT 広場恐怖のCBT 社会恐怖のCBT 全般的不安障害のCBT	パニック障害の認知行動療法	強迫性障害の認知行動療法	摂食障害の認知行動療法
統合失調症の認知行動療法 SST(Social Skills Training)	境界性人格障害の認知行動療法	ＰＴＳＤの認知行動療法	解離性障害（多重人格障害）の認知行動療法	→表紙に戻る

パニック障害の認知行動療法のあらすじ

初回の面接
ステップ	やること	コメント
１−１	診断のための質問。身体状態の聴取と身体症状のそれぞれに対応した解釈を確認	パニック発作の前や発作中にどのような症状が出るかを質問する。加えて、それぞれの症状をどのように解釈（例えば「めまい」は「失神」に、「胸痛」は「心臓発作」に結び付けて考えられることがある）しているかをリストアップしていく。
１−２	過呼吸テストのあと、パニック発作との類似点、相違点を話し合う。	パニック発作の実際の状況は言葉では表しがたい。過呼吸テスト^※は、「自然発生的」なパニック発作によく似た状態をつくりだすが、その類似点と相違点をクライアントに述べてもらう。過呼吸テストによって作り出された状態は、パニック発作と実に良く似ているのだが、ここ“診察室”で、“セラピストや医者の指示によって”作り出されたものであるために、クライエントは過呼吸テストが作り出す状態を「ずっと安全なもの」と考える。この事実についての話し合いで、「パニック発作」が（ある）認知に導かれたものであることが理解しやすくなる。このあと普段のパニック発作がどのようにして起こるか、すなわち（１）どんな前兆があり、（２）どのような発作が起こり、（３）その際にどのような考えやイメージが浮かぶか、（４）そしてその考えやイメージにはどの程度の現実性があるか、などをクライエントに尋ねていく。普通、クライエントはパニック発作に圧倒されていて、これらのことに注意を払っていないことが多いし、セラピストの質問に答えられないかもしれない。そこで過呼吸テストでの体験との類似と相違を手がかりに、問いかけていく。この時点では、クライエントはすべての問いに答えられないかもしれない。今後も、セラピストといっしょに考えていくことを確認し、日常生活でパニック発作に陥った際、これら質問の答えを見つけることが、セルフ・モニタリングとして宿題となる。
１−３	パニック障害のメカニズムの説明と認知の修正。	ここでいよいよ、パニック障害のメカニズムについて説明する段である。過呼吸テストの後の話し合いで、クライエントはこの説明をずっと理解しやすくなっている。身体感覚に対する破局的解釈が不安を引き起こし、不安が身体感覚を引き起こし、その身体感覚について破局的解釈が……という悪循環がパニック障害を生み出している。とくにクライエントの破局的思考が取り上げられる。最初の「身体状態とその解釈」の聞き取りが、認知を検討する材料になる。「胸痛」はほんとうに「心臓発作」に結びつくのか？どれくらいの確信度でそう信じているのか？すべての「胸痛」は、心臓発作と関係あるのだろうか？他の人、例えば知り合いや専門家（医者）なら、どんな風に考えるだろうか？　これらの問いに最初の時点でクライエントは答えられないかもしれない。今後、セラピストといっしょに考えていくことを確認し、認知の修正についても宿題にしてもよい。
１ー４	治療の最終目標を設定。生活上の問題の中から今回の治療の中心となるものを、話し合って決める	パニック障害もまた、クライエントの活動範囲や活動レパートリーを制限する。したがって目標は「（今はできない）○○ができるようになりたい」や「（病気になる前にはできていた）○○ができるようになりたい」といった形になる。
１−５	腹式呼吸の教示と練習	過呼吸テストからわかることは、緊張度の低い規則的な呼吸のやり方（過呼吸の反対の方法）を身に付けることが、直接クライエントの役に立つことである。後でパニック発作が起こりそうな場面での行動実験が予定されるが、そうした時にも腹式呼吸のスキルをマスターしていることは危機を乗り越える手立てと自信に繋がる。腹式呼吸の方法は、毎分８〜１２回、吸う時におなかを膨らませ、吐く時におなかをへこます。まずはセラピストが自分の胸と腹に手を置いて、吸うときと吐くとき、どのように胸と腹が動くかをやってみせる。その後クライエントにも同じように手を胸と腹にそえて動きを確認しながらやってもらう。
１−６	宿題：腹式呼吸法の練習とセルフ・モニタリング	宿題となりうるのは、（１）パニック発作に陥った際にあたまに浮かぶ考えやイメージ（自動思考）を同定し記録すること、（２）身体症状を深刻な事態と結びつける解釈について別の考えがないかどうかに取り組む認知の修正、（３）パニック発作に有効な腹式呼吸の練習、などがある。宿題は多すぎてはいけないし、難しすぎると課題が行われないだけでなく、クライエントの自己嫌悪や自信喪失に繋がるかもしれない。宿題は無理のない範囲にとどめるべきである。自動思考の同定や認知の修正は比較的難しい課題であることから、2回目以降に回して、身につければすぐに役に立ち、また練習自体が気持ちを落ち着かせる腹式呼吸の練習が、第1回目の宿題としてはふさわしいかもしれない（もちろんもっとチャレンジしたがり、また課題遂行が可能だと思えるクライエントには、自動思考の同定や認知の修正もプラスしてもよい。腹式呼吸の練習としては、毎日に３回くらい、20分間ほどの腹式呼吸をやってもらう。「吸って……吐いて……」と８〜１２回／分のリズムで唱えるテープを渡すとよい。またパニックに陥った際の記録をつけるセルフ・モニタリングの用紙も渡しておく。
１−７	クライエントからのフィードバック。今日のセッションを振り返ってもらう。	振り返ってもらうことで、今日やったことを、クライエントのアタマの中で整理できる。不満や注文も言ってもらう。治療の軌道修正にも役立つ。このためにクライエントにノートを取ってもらうのもよい。

　※過呼吸テスト：過呼吸（できるだけ速く、口と鼻の両方をつかって最大限に深呼吸）を行う。

セラピスト「これからあなたに深呼吸をしていただきたいのです。鼻と口の両方を使って、できるだけ早くできるだけ深い呼吸を二分間していただけますか？最初は私（セラピスト）がやり方をお教えします。深呼吸に対するあなたの反応をいっしょに見てみたいのです。よろしいですか？それでは始めます。こんなふうにやっていただけるといいのです（口を開けて、早く、そして深く呼吸してみせる）。おできになれそうですか？ではやってみて下さい。私もいっしょにやりますから（深呼吸を始める）。そうです。とても上手です。もっと深く、できるだけ深くして、空気をみんな吐き出して、いっぱい吸い込むようにして。その調子です。もう３０秒経ちました。」

　こうした過呼吸は、失神感、めまい等の、クライエントがパニック障害の症状やその前触れと考える感覚を引き起こす。そうした感覚が起ったら、もうしばらく（１０秒ほど）だけ過呼吸を行ってもらい、やめてもらう。

セラピスト「もうあと１０秒くらいです。さあ、止めて下さっていいです。それでは、目を閉じて、今の状態をご自分でよく観察して下さい。目を開けて、どんな感じがしたかを、このチェックリストを使って記録して下さい。」

　続いて、過呼吸を３０秒ほどやり症状の前駆状態が出始めた後、今度は鼻だけをつかった、ゆっくりした腹式呼吸に切り替えてもらい、症状が静まっていくのを体験してもらうこともよい。

セラピスト「（過呼吸）を開けて、思いっきり深く吸って、全部吐いて。３０秒過ぎました。感覚が変化してきたら、（腹式呼吸）今度は口を閉じて、鼻から呼吸して下さい。ゆっくり、規則正しく、リラックスして。そう、もう少しゆっくり。どんな感じでしたか？」

２回目以降の面接
ステップ	やること	コメント
２〜n−１	身体状態と前回からの様子を聴取。セルフ・モニタリング表を確認する。
２〜n−２	セルフ・モニタリング表を確認する。行動実験の課題を出してあった場合は、その結果と効果を評価する。	セルフ・モニタリングとしては、パニック発作が起きた場合の記録と、それ以外の日常活動の記録がある。パニック発作が起こった場合の記録については、初回でも問われた質問、（１）どんな前兆があり、（２）どのような発作が起こり、（３）その際にどのような考えやイメージが浮かぶか、（４）そしてその考えやイメージにはどの程度の現実性があるか、についての記録を確認していく。すべてを記録できなくても、パニック発作のなかで冷静に発作を観察し、記録してきたことを賞賛する。後期には、行動実験を宿題として課すことから、その成果を確認し、今日の話し合いのきっかけにすることが多い。行動実験が失敗したり不十分であった場合は、セラピストとクライエントはその原因を話し合い、より改良された行動実験を計画する。しばしば計画があいまいだったことが失敗の原因となることがある。行動実験が「成功」した場合も、「失敗」した場合も、得られるものは小さくない。クライエント自身の身体に関する、自分の考えに関する、周囲の反応に関する、新しい発見や変化はすべて取り上げるに足りる。よい発見や結果には賞賛を送り、ネガティブな発見や結果についても、明らかになったことや実験に取り組めたこと自体に焦点を合わせて治療への動機付けとする。治療の進度は直線的ではなく、二歩進んで一歩下がる、といった前進後退の繰り返しであることを、あらかじめクライエントに示しておくのもよい。
２〜n−３	認知の修正。パニック発作を構成する悪循環を構成する「身体の焦点化」や「破局的思考」などの自動思考を同定し、かわりとなる合理的思考をつくる練習をする。	初回と同様、パニック発作にかかわるクライエントの破局的思考が取り上げられる。セルフ・モニタリングで記録されたものが、検討の材料になる。発作の前兆がどのようなものであったか？それをどのように自分は解釈したか？からはじまり、どれくらいの確信度でそう信じているのか？すべての「胸痛」は、心臓発作と関係あるのだろうか？他の人、例えば知り合いや専門家（医者）なら、どんな風に考えるだろうか？　といったことが質問され、話し合われる。クライエントはセルフ・モニタリングに記録したほかに、クライエントとの話し合いのなかで、新たな事実を思い出すかもしれない。これらの問いに最初の時点でクライエントは答えられないかもしれない。今後、セラピストといっしょに考えていくことを確認し、認知の修正について宿題にしていく。
２〜n−４	腹式呼吸の教示と練習。	２回目以降は、わざと過呼吸を１５秒ほどやり、そのあとクライエントが身に付けた腹式呼吸で回復する、という練習をする。パニックに陥っても、自力で復帰できるという手立てと自信と与える。
２〜n−５	課題として、行動実験を宿題とする。クライエントが破局的思考をし、セラピスト側がそうではない解釈をする場面・行動を体験し、どちらの思考が正しいか確かめる行動実験を実施してもらう。行動実験は、コラム法やソクラテス的問答などとくらべても、認知を変える大きな力がある。他にセルフ・モニタリング表をつけてもらう宿題を出す。	セルフ・モニタリングがすすみ、自動思考の同定や認知の修正についても、ある程度進むようになれば、課題として行動実験を宿題にすることができるかもしれない。クライエントは、認知を変化させてきているが、まだ心の底から、身体的症状や兆候についての新しい考えを信用し切ってないかもしれない。こういった場合に、行動実験は、破局的思考とそれに変わる新しい考えのどちらが信じるに足りるか、クライエント自身の行動で確かめることができる。行動実験の効果は大きいものであるが、しかし一回の実験で、認知がまったく変わってしまうわけではない。行動実験は繰り返す必要があるかもしれない。しかしまた、行動実験の成功で、クライエントの活動範囲や活動の種類が増え、大きな生活改善につながることもある。
２〜n−６	クライエントからのフィードバック。今日のセッションを振り返ってもらう。	振り返ってもらうことで、今日やったことを、クライエントのアタマの中で整理できる。不満や注文も言ってもらう。治療の軌道修正にも役立つ。


うつ病の認知療法	不安・恐怖症のCBT 広場恐怖のCBT 社会恐怖のCBT 全般的不安障害のCBT	パニック障害の認知行動療法	強迫性障害の認知行動療法	摂食障害の認知行動療法
統合失調症の認知行動療法 SST(Social Skills Training)	境界性人格障害の認知行動療法	ＰＴＳＤの認知行動療法	解離性障害（多重人格障害）の認知行動療法	→表紙に戻る

強迫性障害の認知行動療法

初回の面接
ステップ	やること	コメント
１−１	強迫症状についての詳細な聴取強迫行為・強迫観念のメカニズムの説明。	どのような場合に、どのような強迫観念が起こり、そのときどのような感情を覚え、どういう行動を取ってしまうのか、その行動はどれくらい続くのかを、丁寧に聴いていく。一人のクライアントが襲われる強迫観念や、とくに恐怖から回避するための行動（儀礼行為＝強迫行為）は多岐に及ぶことが普通である。この聴取には、数時間かかる場合もある。クライアントから上記のことについて聞き出しながら、クライエントの話を素材として使いながら、強迫観念と強迫行動についての関係について説明する。すなわち何かをきっかけに強迫観念が起こり、強迫観念が引き起こす恐怖（不安）を避けるために決まった行動（儀式行動）が行われるが、これは恐怖からの回避行動に他ならず、ますます恐怖を増加させ、強迫行為を続けさせるという悪循環について解説していく。クライエントの理解を確かめることも必要であるが、１回だけの説明では、十分に納得できないこともあり得ることである。また、できるかぎり詳しく聞きだそうとしても、クライアントが自覚している強迫観念、強迫行為はすべてでない可能性が高い。したがって初回の宿題は、強迫症状についてのデータ収集のつづきとなる。
１−６	強迫観念・強迫行為についてのセルフ・モニタリングを宿題を出す。	次のような項目をもつ表を渡して、次の診察面談までの強迫観念・強迫行為について、できれはすべてを記録してもらう。月日、時刻（30分刻み）、儀式的に行われる行動や思考、その儀式（行動・思考）の意味、そのときの不安・不快感の度合い（０〜１００）、儀式をつづけた時間（分単位）。

２回目以降の面接
ステップ	やること	コメント
２〜n−１	セルフ・モニタリングの記録表を検討する。	セルフ・モニタリングの記録表を元に、引き続き、どのような場合に、どのような強迫観念が起こり、そのときどのような感情を覚え、どういう行動を取ってしまうのか、その行動はどれくらい続くのかを、丁寧に聴いていく。すべての強迫観念と強迫行動を列挙することが必要である。セラピスト、クライアントともに見逃していた強迫観念、強迫行動が後で見つかった場合は、エクスポージャーの計画は立て直しになる。
２〜n−２	エクスポージャー課題を出してあった場合は、その結果と治療の効果を評価する。	エクスポージャーは恐怖（不安）を減じさせる中心になる。効果は大きいが、クライエントにとっては厳しい課題であり、課題ができないことや、エクスポージャーがつらすぎて治療からリタイアする場合もある。エクスポージャーが実施できた場合には最大限の賞賛で、その行動を強化する。不完全にしかできなかった場合も励まし、どこに問題があったかについて検討する。階層表のうちで強すぎる刺激を選んだ場合は、セラピストが謝り、より軽い刺激についてのエクスポージャーからやりなおす必要があるかもしれない。
２〜n−３	エクスポージャーの計画を立てる。エクスポージャーの取り掛かりは、今ならなんとかできそうで、それができたらクライエントの生活がいくらか改善するものを選ぶ。	エクスポージャー（暴露法）＆反応妨害の原理＝逆に恐怖（不安）を引き起こすものに直面（暴露）することは一時的に恐怖（不安）を大きくするが、強迫（儀礼）行為や回避行動をとらずそのままでいると、やがて恐怖（不安）のレベルは小さくなっていくことについて説明する。ここでもクライエントが説明を理解できたかどうか、質問したり、クライエントの言葉で理解したことを説明してもらうことで確かめることが大切。暴露ー反応妨害法の登場は古く(1966年）、現在もこれを上回る効果を上げる方法はないが、クライエントにかける負担は小さくない。かつての治療者ー患者関係の中では、治療者の権威でそれを乗り越えさせることがままあったが（閉鎖病等での完全監視下での暴露ー反応妨害法ならばそれも可能だったろう）、現在ではむしろクライエントに主体的に参加してもらうことで、暴露ー反応妨害法からの回避を抑制することが望ましいし、クライエントの生活の中で実施してもらうことが可能となり実効性が高い。
２〜n−４	課題となるエクスポージャーについて、診察室でのイメージ・エクスポージャーを行う。この機会を利用して、エクスポージャーについての細かい注意事項をクライエントに指示する。また宿題となるエクスポージャーが難しい場合には、リハーサルを行う。宿題となる実地でのエクスポージャーについては、生活の中で事細かに制限事項を設けることになる。最初のうちはセラピストが指示を書いて渡してもいい。エクスポージャーが進んだら、そうした指示書や指示なしに、クライエント自身でエクスポージャーに挑むことになる。	たとえば洗浄強迫の場合、シャワーは1日1回10分以内、手洗いは1日 5回まで、1回にかける時間は30秒まで。また明らかに手が目で見て汚れているとき以外の手洗いは禁止、など厳しい指示が与えられる。また、この段階で明らかでない強迫行為や回避行為がある場合を想定して、（１）不安なものに出会ったら、それへのエクスポージャーを最低週2回追加して行う。（２）回避行動を取ってしまったら、その対象についてのエクスポージャーを最低週2回追加して行う、という指示を与えておく。診察室でのエクスポージャーを除いて、ほとんどのエクスポージャーの成否は（つまり強迫性障害の認知行動療法の成否は）、クライエントの理解とやる気にかかっている。最初はもちろん、容易い課題にチャレンジし、小さな成功を次のチャレンジへとつなげていくべきである。いわゆる認知の修正を行う認知療法を取り入れることで、暴露法や反応妨害法を容易にするかもしれない。つまり、強迫観念に伴う抑うつや自己無力感を軽減し、また強迫性障害のクライエントが持ちがちな責任の回避と保証を執拗に求める態度を修正できる可能性がある。他にエクスポージャー＆反応妨害を成功させるものに、強迫行為と拮抗する行為を行わせることで反応妨害をする方法(ハビットリバーサル)や取り決めをポスターにして良く見えるところに張り出す方法(パブリックポスティング)，治療行動を強化するための随伴性マネージメントなどの工夫が患者や問題に応じて用いられる。稀だが強迫観念だけがある場合は、侵入的な思考に「慣れる」ためには，そうした思考を予期する形で生じさせて，それに対応させる。一つの方法として，その思考内容を録音し，そのテープを繰り返し聞くことがある。最初はそれに伴って生じる不安が少ない場面で練習し，やがて少しずつ困難を覚えている場面に進むようにするのである。（テープによる慣れと反応妨害法）。目標は、脳裏に侵入してくる思考（intrusive thoughts）が存在したとしても，そこにそれ以上の意味がないことを患者が認識できることである。認知の修正を行う認知療法も役立つかもしれない。
２〜n−５	クライエントからのフィードバック。今日のセッションを振り返ってもらう。	振り返ってもらうことで、今日やったことを、クライエントのアタマの中で整理できる。不満や注文も言ってもらう。治療の軌道修正にも役立つ。ただしエクスポージャーについての議論は不毛であり避けたほうがいい。強迫行動についてクライエントはこれまで周囲の人たちと何度もそうした議論を行ってきており、それらが役に立たなかったことは明らかであるから。

※ 強迫性障害と同様に習慣や行為が反復されることが主な症状になっている精神障害に，物質関連障害（いわゆる依存症）と神経性大食症がある。これらの精神障害に対しても暴露（エクスポージャー）&反応妨害法と類似した治療が試みられている。アルコール依存症や嗜癖性薬物に対する渇望や過食の衝動を引き起こす刺激に対してエクスポーズし，続いて起こる飲酒や過食を妨害することが行われる。Cue exposureと反応妨害と呼ばれることもある。
　最近では強迫性障害の生物学的モデルの成功をきっかけに強迫性障害の概念を広げる動きが活発で、ＯＣＳＤ（Obsessive- Compulsive spectrum disorder；強迫性セペクトラム障害）という概念が提起され、境界性人格、反社会性人格、いわゆる病的賭博や自傷行為などの行動制御障害、あるいは摂食障害、身体醜形障害、こういった一連の疾患を含めた広い概念として提唱されている。より具体的には、身体表現性障害(例：身体醜形障害，心気症)や，解離性障害(例：離人症性障害)，摂食障害(例：神経性無食欲症，神経性大食症)，衝動制御の障害(例：抜毛症，病的賭博，病的買い物，性的衝動強迫)，神経疾患(例：トゥレット障害，シデナム舞踏病，パーキンソン病，てんかん，自閉性障害)などが強迫性障害の類縁であると考えられるようになって来ている。その根拠として、

1)思考や行為の反復が類似していること，
2)発症年齢や経過，家族歴，合併することが多いことなどが類似していること，
3)セロトニン動作性ニューロンや前頭葉機能の活動が類似していること
4)Serotonin Reuptake Inihibitorや行動療法に対する治療反応性が類似

などがあげられる。この中には有効な（薬物）療法がなかったり、長期投薬が必要だったり、時間がかかる精神療法の適応とだけされてきたものもある。しかし、こうした疾患にも、exposure & ritual prevention（暴露−反応妨害法）などの行動療法が有効だという治験が積み重ねられきている。

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摂食障害の認知行動療法のあらすじ

段階

やること

１

治療への動機付けと治療関係の構築
目標の明確化

　摂食障害のクライエントは、拒食や体重減少を自分にとって好ましいものと考えており、治療への動機付けに乏しいことが少なくない。また体型（ボディ・イメージ）に対する認知の歪みから自己評価が低く、治療の場に現れること自体を躊躇することも少なくない。
　摂食障害の認知行動療法は、幾人もの手を経て改訂を重ねて来ているが、上記のような理由から、特に当初の治療への動機付けに工夫が重ねられてきた。
　ここでも初回から数回の面接は、動機付けのために費やす。クライエントの来室を「変化したいという意思の現れ」と肯定的に捉え、逆に医療的な質問や説明（おそらくクライエントがこれまで家族や内科医から繰り返し聞かされてきた拒食、過食の危険性の説明）は、最初のうち避ける。
　TreasureとWardは「動機付け」としてすべきもの／すべきでないものを次のようにまとめている（これ以降に紹介する、治療関係の構築が最初の関門となる統合失調症や境界性人格障害の、動機付けや治療関係の構築においても重要な項目である）。
　

「動機付け」としてすべきこと

「動機付け」としてすべきでないこと

（１）クライエントに変化への議論をさせる
（２）まずクライエントの関心から始める
（３）クライエントの関心ごとを引き出すことに集中する
（４）自己選択と自己決定の責任を強調し、目的と手段を取り決める
（５）クライエントの認識を探り、言葉にして返していく
（６）共感的に返すということを選択的に行う
（７）感情、関心、自身の治療意欲を表す発言を受け入れ返していく
（８）言い換え、まとめる方向で返していく
（９）尋ねたり、「あなたは〜」を主語にするより、言い切りの形で返していく
（１０）セッションのはじめと終わりに短いまとめを行う
（１１）適切な時にアドバイスと意見を入れる
（１２）自己評価、自己を改善しようと言うクライエントの発言を肯定し、よい方向に再構成する

（１）議論したり、論理的に追いつめる
（２）権威的な専門家としての役割を演じる
（３）最初から専門家としての指示を与える
（４）命令、指示、警告、脅迫（もし〜しないなら○○になる）
（５）セラピストばかりが話す
（６）診断レッテルを押し付ける、またそれについて議論する
（７）道徳的な発言、非難、説教を行う
（８）クライエントが短く答えたことに、さらに質問を行う
（９）クライエントの質問に対する答えに加えて、さらに質問を行う
（１０）３段論法のような質問を行う
（１１）患者に問題があることを説く
（１２）いきなり解決法や行動の指針を与える

　動機付けのための宿題には、今の自分を過去の（もっとひどかった時の）自分と比較してくる、過去とくらべて現在は何点かスケーリングするなどが考えられる。
　クライエントとセラピストの間で共同の目標を話し合い、決めることも、動機付け／治療関係の形成につながる。クライエントを、治療の一方的受益者でなく、セラピストと恊働作業を進めるチームの一員として遇すること、目標達成のための役割分担（クライエントは、そしてセラピストは、互いに相手に何を求めることができ、また何を行う責任があるのか）を決めておく。

２

セルフ・モニタリングによる行動的介入

　動機付け・治療関係が確立できれば、食事日記などの簡単なセルフ・モニタリングを始めることができる。
　動機付けを経て行われるセルフ・モニタリングはそれだけでも、食習慣や食事内容を改善する効果がいくらかある。また、今後の治療やクライエントとセラピストの話し合いに、豊富な素材を提供してくれる。この時期の面談は、セルフ・モニタリングをクライエントとセラピストとで検討すること、セルフ・モニタリングをしていてクライエントが感じたり考えたりしたこと、セラピストからはモニタリングを続けていることへの肯定とはげまし、そしてクライエントの疑問への返答や困難に関するアドバイス等で構成される。
　摂食障害についての説明・情報提供は必要であるが、セルフ・モニタリングを行う中で、クライエントの疑問や困難と感じること（例：食事の後、すぐに嘔吐してしまう）に対する、アドバイスや行動変容のためのアイデア（例：食べた後30分間はこれをする、といった代替行動を、食事する前から決めておく／代替行動に使えそうな行動のリストをそこで渡すなど）として提示できるなら理想的である。どのような代替行為を行うかは次回までにクライエントに考えてきてもらうことを宿題にすると良い。

３

認知療法の説明と認知行動的介入

　ＡＢＣ図式（A：きっかけ→B：思考、信念→C：結果）などを使って、認知療法の原理を簡単に説明する。加えて摂食障害に多いB：不合理な思考、信念の例として、「私は食事のコントロールもできない」「スマートにならなければ嫌われる」「みんなに好かれるには完璧でなければ」などを紹介していく。クライエントによっては、本人の抱いている信念やスキーマを詳しく検討しなくても、その非機能性に気付く人もいる。認知療法についてのパンフレットや今日の説明の記録（録音テープやクライエント自身のノート）を読んでくることが、この時期の初期の宿題となる。

　次第にセルフ・モニタリングの記録などを素材に、A：きっかけ→B：思考、信念→C：結果（過食、嘔吐、拒食など）をクライエントとセラピストで構成する場を導入していく。難しい課題であることを先に説明し、「お手伝いしますから、この図式で行動パターンを整理してみませんか」と促す。摂食障害の場合、 B：思考、信念とC：結果については、比較的あきらかである。クライエントの気付きが必要なのは、A：きっかけの部分であるが、これについてはセルフ・モニタリングの経験がそのまま役立つ。そして、きっかけが同定できれば、きっかけを調整することで行動的介入が行える（「テレビの料理番組」「雑誌のグルメ特集」がきっかけとして同定できれば、そうした刺激を減らすことで問題行動を減らすことができる）。また「きっかけ」に対する反応を変えることを目標に、（１）待てるようにする（きっかけ刺激があっても、すぐに何かを食べるのではなく、５分あるいは１５分待ってみる）、（２）代替行為を行う（３）暴露と予防（過食の衝動を引き起こす刺激に対して直面させ（暴露）、続いて起こる過食を妨害すること。Cue exposureと反応妨害と呼ばれることもある。）、などの対処法があることをパンフレットなどを使い説明する（つかったパンフレットは持ち帰ってもらい読んできてもらうことが宿題になる）。
　また結果を変えることが出来た場合は、「自分をほめる」など、新しいパターンを強化することを勧める。こうした「きっかけ」や「結果」の調整が成功すれば、B：思考、信念（そしてC：結果のうちでも「感情」）を調整する意義も、クライアントが入りやすい。

　コラム法や非機能思考記録用紙をつかう前に、もういちどＡＢＣ図式などで認知療法の原理について説明し、「結果」の調整がうまくいかなかった事項をとりあげながら、そのときの「思考」を同定し、クライエントとセラピストで評価する。そして、「思考を変えてみたら（結果は／たとえば過食は）どのようになるか」と問いかけ、いろんな思考（非機能的なものから機能的なものまで）についてセラピストが助けながらクライエントに予想（思考実験）してもらう。同様に「思考を変えてみたら、感情は、どうなるか」についてもクライエントとセラピストで検討していく。行動の結果についても同様にする（この中には肯定的な結果を生む思考も登場する）。こうした検討を経て、どのように思考を変えるのがよいか、押し付けずにクライエントに考えてもらう。この時の宿題には、同じように問題につながった「きっかけ」について、「そのときの思考」を突き止め、「代わりの思考」をいくつか考えてみて、そして「代わりの思考」が生み出すと予想される感情、行動、行動の結果について考えてくることをやってもらう。
　こうしたセッションを数回繰り返し、クライエントの生活によい影響を与えているかを、セルフ・モニタリング記録やクライエントの話などからチェックしていく。

４

ボディ・イメージについてのエクスポージャと脱感作

　ボディ・イメージについての認知を修正する必要がある場合に、エクスポージャ（暴露）を用いる。
　これに先立って（１）ボディ・イメージについて、身体的外見についての心理学、社会学の知見（どのような文化的・社会的メッセージが、ボディ・イメージの形成に関わっているか）、そして外見が人生に与える影響についての神話と真実（統計データ）などの情報提供を行ない、（２）ボディ・イメージに関する感情についてのコラム法を宿題にし、（３）クライエントのボディ・イメージについての認知が、クライエントの活動や人生にどのような影響を与えているか（また与えてきたか）について、セラピストと話し合うことなどが必要である。
　そして自分にとっていやな、（ａ）身体の部位と（ｂ）ボディ・イメージに関してストレスを感じる状況を、それぞれについて階層表を作成する（ボディ・イメージについてクライエントがやってきたコラム法の記録が参考になる）。そして暴露と脱感作を計画したときから、リラクゼーション法の練習を行う。
　ここまでの準備ができれば、
（１）まず身体の部位についてのイメージによる暴露を行う。階層表の低い方からイメージしながらリラクゼーション法を実施し、不快感を落ち着けていく。クライエントはセッション中にこの練習をはじめ、イメージする時間も15秒から30秒、１分とのばしていき、不快感をある程度コントロールできるようになったら、階層表の次の段階に進む。
（２）イメージによる暴露ができたら、次は着衣のまま、鏡に自分を写して、階層表の一番下から一番上までイメージ暴露を行う。これはセッション中に練習を行ない、宿題として家で取り組んでも良い。
（３）最後に、（もちろん家で／一人になれる部屋で）、服を脱いだ自分を鏡に映して、階層表の一番下から一番上まで暴露を行う。これは大きな効果があるが、通常プライバシーが守られたとしても、少なくないクライエントが抵抗を示す訓練である。実施するかどうかについては、セラピストには慎重な判断が要求されるし、最終的にはクライエントの意向が尊重されるべきである。
　ボディ・イメージに関してストレスを感じる状況については、ボディ・イメージの誤った認知に由来する不安からクライエントは、ストレスがかかる状況では何らかの回避的儀式を行っていることがある。したがって、これらの行動を変えることを試みる前に、クライエントにはストレス免疫訓練の技法が教えられる。それはＰＡＣＥ（自分のペースで）という４つのステップからなる。P（＝Prepare：準備する）回避に対抗したり儀式を我慢したりするためのプランを準備しリハーサルをしておく。Ａ（＝Act：実行する）プランを実行する。Ｃ（＝Cope：対処する）不快感をコントロールするためにリラクゼーション法やイメージやコラム法でつくった合理的思考を書いたコーピング・カードを読むなど。Ｅ（＝Enjoy：享受する）対処がうまく行ったら、あらかじめ決めておいた自分へのご褒美を与える。
　ＰＡＣＥを身に付けた、クライエントは、ボディ・イメージに関してストレスを感じる状況を、階層表の一番下から順にチャレンジし、不快な感情がなくなるまで我慢することで、ストレス状況を１段ずつ克服していく。ストレス状況の克服については、第３段階の認知行動的介入と同時に行うこともできるし、エクスポージャを通じての認知の修正も期待できる（「人々は私が思っているほど、私の体型を気にしていない」という認知の獲得など）。

５

身体に関する自己効力感の向上
満足をもたらす行動をふやす

　これまでの治療介入は、主として否定的な認知や行動をターゲットにしたものだったが、この段階ではクライエントの身体に対する肯定的な経験を進めるためのサポートと練習が行われる。
（１）まず身体的活動のリストを見せて、クライエントに過去１年間でやったことのあるものを抜き出してもらう。その上で、それぞれの活動から得られた満足度と楽しさを数字（０〜１０）で表してもらう。また、それぞれの活動を（ア）外見に関するもの、（イ）健康に関するもの、（ウ）五感に関するものの３つに分類してもらう。セラピストは、それぞれの活動の分類について、他の見方があり得ることを示唆する。たとえばウォーキングについて、クライエントはダイエット法（体重を減らす方法）と考えて「（ア）外見に関するもの」に分類するかもしれない。それに対してセラピストは、ウォーキングが健康に関係することや、「朝の涼しさの中を歩いていく気持ち良さ」について話し、クライエントの分類を拡充していく。こうしてクライエントとセラピストには、実行可能で、（ア）〜（ウ）にかんして３つともに関わる身体的活動、またうち２つに関わる身体的活動を抽出することができる。そうした活動の中から１〜２つ選んで、毎日実行することを宿題とする。日記には、それぞれの活動から得られた達成感と喜びが記録され、これが次回のセッションで話し合われる。
（２）この身体的活動日記についての話し合いの中で、こうした体にとってよい活動をもっと増やすためにはどうしたらしいかが議論される。望ましい候補があり（たとえばエアロビクス教室に通う）、その実行には練習やトレーニングが必要ならば、その手配をするように促す。話し合いの中で、クライエントの抵抗（たとえば、「エアロビクスはいいけれど、皆の中で、あんな体型がはっきりわかるような格好をするのは嫌だ」）が見つかれば、それについて認知的介入（認知の修正）や行動的介入を行い、あるいはこれまでの治療を振り返らせるなどして、クライエントを励まし支援する。
（３）さらに直接に肯定的なボディ・イメージをつくっていくための介入を行う。

「体に宛てた手紙」課題……疎遠になっていた友達に宛てて書くような手紙（新たな気分で関係を作り直す内容）を、自分の体にあてて書いてみる。
鏡を相手にした自己主張訓練……鏡の中の自分に対して、他人から受けたいと思っている賛辞や言葉をかけてみる。
ミラクル・ストーリー課題……何かの魔法で自分が理想的な体型を手に入れたとして、１日に起こる出来事、行動、感情などを想像し、「脚本」仕立てにして、ある１日をその「脚本」にそって生きてみる（演じてみる）
体にお礼をいう習慣……毎週１回は、自分の体のうちの好きな部分に対して特別な扱いをする（ケアをする）ことを続ける。

６

再発予防

（１）クライエントとセラピストはこれまでの恊働作業を振り返り、これまで達成してきたことを評価して、互いの協力に感謝し合う。また問題が残っている部分についても明らかにし、今後新たな行動やボディ・イメージの構築を目標にする。
（２）ボディイメージに関して問題となる、やっかいな対人関係については、その対処法をセラピストを相手にしたロールプレイなどを通じて対策しておく。ロールプレイでは、まずセラピストが相手役をやり、その後クライエントが「問題の相手」を逆に演じて、最後に二人で感想を述べ合い、もっとよい対処がないか話し合う。この問題が、治療の初期に発見されていれば、もちろんその段階でロールプレイを導入しても良い。クライエントの環境を改善できる介入は、いつ取り入れても、治療にプラスに働く。
（３）今後、問題になりそうな事態をクライエントは、セラピストの助言を得ながら予測し、それについての対処法をあらかじめ作っておく。つまりＰＡＣＥの戦略を用いることで、ハイリスクな状況に対応するプランをつくっておくことで、再発は防止され、よきボディ・イメージの構築と、正しい食習慣などが維持されていく。

統合失調症の認知行動療法

　統合失調症の認知行動療法は、薬物療法だけでは陽性症状（幻聴や妄想）が消えない患者に対して行われる。
　統合失調症は、注意・記憶・推論のプロセスに障害があり、うつ病や不安障害の認知行動療法ほどのペースで治療を進めていくことはできない。
　以下に示す６段階を、週１回（または隔週）で６か月以上、場合によっては１年間ほどかけて、行きつ戻りつ、ゆっくりしたペースで進められる。


段階	やること	コメント
１	治療関係の形成と問題のアセスメント	統合失調症の患者は、一般に精神医療に対してよい印象・期待を持っていない。そのため定期的に治療に来ることが必ずしも期待できない。リタイアの可能性も小さくない。　したがってまず、セラピスト（治療者）とクライエント（患者）の間に、しっかりとした治療関係を作り上げることが最初の段階になる。そのためにはクライエントの問題をセラピストが真剣に受け止め、それを今後の治療で扱って行くのだということをクライエントに理解してもらう。前回の面談をすっぽかした場合も、批判的にならず、これなかった理由がクライエントが抱えている多くの困難のいずれかにあると考え、共同でその解決について考えていく。　丁寧に主訴を聞いてゆき、これまでの精神病体験についても聞いていく。また（同時に行われている）薬物療法やこの認知行動療法、そしてセラピストについてどう感じどう考えているかも聞いていく。他に心理テストや構造化面接法なども用いて、アセスメントを進めて行く。　クライエントによっては、最初から主訴や精神病体験について話してくれない場合も多い。最初のうちは時間中ずっとなき続けたり、だまり続けるクライエントもいる。時にはしんぼう強く待つことも必要となる。そうした場合も、話をしてくれるテーマから面談を進め、共同で問題について話し合い、セラピストからの提案を受け入れ、クライエントの状況が一部であっても好転することで、治療関係の形成が進み、問題についてのより詳しいアセスメントが可能となる。そのため、第１段階と第２段階は、行きつ戻りつ、進められていく。
２	ストレス対処法と症状の対処方法について教える	ストレスとなる出来事への対処法を一緒に考えていく。統合失調症の場合、症状（幻聴や妄想）自体がストレスの元になっていることも多い。そのため、そうした症状への対処法も同時に考える必要がある。このため、第２段階〜第４段階もまた、行きつ戻りつ、進められることになる。　この段階では特に、最も苦痛を生んでいる症状は何かを明らかにし、その症状がどんな場合に（どんな先行条件があって）起こっているかを分析する。その症状の引き金、きっかけとなるのはどんなことか、また症状の結果クライエントはどんな状態に陥るのか、いままではどのように対処してきたのか、どうすることが症状を持続させてしまうのか等を明らかにしていく。そしていままでとは違った対処法や、症状の先行条件となるものを避ける方策などを考え、クライエントが納得して「行動実験」してもらうようにする。これまでと違った対処法は、症状とクライエントの窮状との悪循環を切り替え、症状を減らしたり、クライエントのストレスを減らせるかもしれない（もちろん、変わらない場合もある。そうした場合はまた、違う手を考えていく）。　ストレスと症状への対処法がうまくいくことで、クライエントの生活が改善し、余裕と治療への動機つけが生まれ、また治療関係も強化される。
３	症状のフォーミュレーション（定式化）を行う	症状を生み出しているたくさんの要因の関係図式を、セラピストとクライエントが協力して作り上げることを、フォーミュレーション（定式化）という。　その元になるのは、統合失調症についての研究が提示している心理学的モデルだが、クライエントから精神病体験（はじめて症状（幻聴・妄想）が出たのはいつか、どんな状況だったか）や生活史（過去にさかのぼって、幻聴や妄想の素材となったものを突き止めていく）を詳しく聴き、関係図式のそれぞれの項目を埋めながら、クライエントが納得できる「症状の説明モデル」として完成させていく。　この「症状の説明モデル」は、クライエントがこれまで考えていた病気についての考え方の代わりになるべきものである。つまりクライエント自身が考える「病気についての見方」と比較して、よりましな（納得できる、自分や他人を不必要に責めなくて済む、苦痛なく受け入れられる）病気について解釈として「症状の説明モデル」はクライエントに受け入れられるものであるべきである。症状の説明モデルの一例（『認知行動療法の臨床ワークショップ〈2〉アーサー&クリスティン・ネズとガレティの面接技法』 ISBN:476083026X に出てくるのを模写してみました。）つまりフォーミュレーションがつくる「症状の説明モデル」は、複雑さの度合いはずいぶん違うが、役割としては、うつ病の認知療法における「合理的思考」にあたるものである。
４	妄想や幻覚への介入	しっかりした治療関係ができたら、症状のフォーミュレーションを進めながら、ようやく陽性症状（妄想や幻覚）への介入を行う。　陽性症状は、周りの人間にとっては無意味でも、クライエント自身にとっては意味があり、しばしば症状がなくなると「何かよくないことが起こる」と信じているクライエントもいる。そのため、セラピストは、ある症状（最近になって出てきた「若い症状」が変えることが容易であるのでよく選ばれる）をターゲットにして、（１）症状が最初に出てきたときの状況、（２）症状（妄想・幻聴）がいまでも正しいと思うかどうか（その信用度）、（３）症状（妄想・幻聴）によって生じる感情、（４）症状（妄想・幻聴）に伴う行動、（５）症状（妄想・幻聴）を正しくないと認めたとき、何が起こると思うか、などをクライアントに尋ねていく。また（６）どのような状態になると症状が出てくるのか、（７）最初にその症状が生じてから、今まで症状がどのように変化してきたか、についても聴いていく。　クライエントは症状（妄想・幻覚）について周囲から長年から否定され続けたことから、症状について触れることを避けることが多い。したがって水を向けてみて、クライエントが乗り気になったときにのみ、症状についての話し合いを行う。また、最終的な目標は症状（妄想・幻覚）の変化であるが、症状を変えようとあせったり、症状の内容を言下に否定してはいけない。あくまでクライエントの側に立ちつつ、妄想について、もう少し別の考え方ができないかどうかを、いっしょに探っていくというプロセスであるべきである。　フォーミュレーションをつくっていくと明らかになることであるが、症状（妄想・幻聴）の内容は、患者の経験から生まれたものである、患者の経験や感情を話題にしながら、症状（妄想・幻聴）について話し合いを続けていく。こうしたプロセスを通じて、クライエントは症状（妄想・幻聴）に圧倒されるのではなく、症状（妄想・幻聴）を対象として客観的にながめ取り扱えるようになっていく。その後、症状（妄想・幻聴）について、別の見方や考え方があることにクライエントは気付いていく。クライエントが症状を取り扱えるようになり理解できるようになる一方で、症状（妄想・幻聴）は力を弱めていく。
５	通常の認知療法を用いて、低い自尊心を高め、抑うつや不安症状を改善する	抑うつや不安症状を生み出す自動思考を同定し、それに対して別の考えができないかをクライエントと一緒に考えていく。長い時間をかけて、第１段階〜第４段階をセラピストと共同作業してきたクライエントは、この段階では認知療法の意義を理解し、セラピストの支援を受けながらであれば認知療法を使いこなせる。　「私は愛されない」「私は無用な人間だ」といったスキーマについても修正し、クライエントの自尊心が高まるよう、支援していく。
６	再発予防の方法を教える	これまで統合失調症の再発を繰り返しているクライエントは多い。　これまでの治療歴を、セラピストとクライエントは検討し、（１）再発のきっかけになったのは何か？　（２）再発の前兆としてどんなことがあったか？を明らかにし、これまでの経験を振り返りながら、再発予防のための方略を考えていく（PＡＣＥの戦略）。このときも、フォーミュレーションでつくった、クライエントも理解し納得している「症状の説明モデル」が役に立つ。　「再発は避けられない」という信念をもっているクライエントも多い。上記のように実際的な方策を考えるのと同時に、そうした信念について、認知療法的なアプローチで「再発は避けることが出来る」という信念をクライエントが持てるようにする。

統合失調症の認知行動療法（ＳＳＴ：社会スキル・トレーニング）

　統合失調症をもつクライエントは、薬物療法などで幻覚・幻聴といった症状がおさえられ場合でも、発病のために学習の機会を失ったにしろ、すでに習得していた技能を失った／うまくつかえなくなったにしろ、生活技能と総称される社会生活を営むのに必要な様々な技能が不足している。しかしそれらをスキル（技能）として考えるならば、適切なトレーニングによって、改めて社会生活を営むのに必要な様々な技能を身に付けることで、クライエントの生活の質は改善できる可能性が高い。ＳＳＴは、そのために開発されたトレーニングの体系である。
　しかしＳＳＴ（Social Skill Traning）は、もはや統合失調症のためだけのものではない。さまざまな精神疾患やその他の理由から、ある種の社会技能を失った人や欠いた人にとっても、ＳＳＴはそうした技能を身に付け、社会生活の幅や質を向上させることができる。
　ＳＳＴは、多くは集団で行われるが、もちろん対人的に用いることも可能である。ここでは、おおまかなＳＳＴの「あらすじ」を紹介する。あるセッションで、どういう技能をトレーニングするかは、ＳＳＴを進行する役割を果たすリーダーが提案する場合もあれば、参加したクライエントたち（メンバーと呼ばれる）から現実に困っている事項、これから遭遇する場面などについてのトレーニングがリクエストされる場合もある。
　

１回のセッションで行われるＳＳＴのステップ


ステップ	やること	コメント
０	新しいメンバーの紹介ＳSＴのルールのおさらい	ＳＳＴは普通、集団を対象に行われる。メンバーは固定されていないので、今回から新しく参加するメンバーがいる場合は、リーダー（指導者）や新メンバーを含む全メンバーが自己紹介するところからはじめる。またＳＳＴグループには、簡単なルールがあるし、進行の順序も最初に理解してもらえた方がよい。これらはなるべくリーダーが説明してしまわずに、「先輩」メンバーから手短に説明してもらえるよう（また他のメンバーにも思い出してもらえるよう）にしたい。そのためにリーダーはメンバーに、ヒントや質問を投げかけていく。　（ＳＳＴグループのルール……ポスターなどにして貼り出しておくと良い）　１　グループ全員の話題にしたがいましょう　２　一度の一人だけが話しましょう　３　悪口を言ったり、どなったりしないこと　４　欠点を言ったり、からかったりしないこと　５　グループでは飲み食いしないこと
１	前回の宿題についての報告とフィードバック	ＳＳＴでは、ひとつの技能（スキル）を修得するのに、２〜３回のセッション、クライエントによってはそれ以上の回数が費やされる。　セッションの終わりには宿題が出され、初回以外は、前回出された宿題についてのふりかえりから、セッションは始まる。　参加メンバーからひとりずつ、宿題として実行したことを報告してもらう。どんな小さなことでも、すべての努力をほめること（正のフィードバック）が、メンバーの重要な動機付けにつながる。　うまくいかなかった事例を取り上げて、ロールプレイをしてもらって、前回と同じ技能（スキル）を学ぶとっかかりとしてもよい。
２	技能を学ぶ意義を明確にする	前回の続きとして同じ技能を学ぶ場合もあれば、新しい技能を学ぶ場合もある。どの技能を学ぶかは、メンバーからリクエストを募るのが好ましいが、初心者が多く出て来ない場合は、リーダーが提案しても良い。　いずれにせよ参加者には、なぜその技能を学ぶのかを理解してもらいたい。これもリーダーが一方的に説明するよりも、「この技能がうまくできるようになったら、（あなたの生活は）どうなるだろう？」と問いかけていくことで、メンバーから意見を引き出していくことが好ましい。参加者の意見で、技能を学ぶ意義と関係があるものはすべてほめる（正のフィードバック）。必要な補足や、参加者からあがらなかった意義については、まとめとしてリーダーが最後の話す。
３	技能のステップについて話し合う	ＳＳＴで学ぶ技能は、ポイントが理解しやすいように、小さなステップに分けられている。　技能のステップごとに、なぜそのステップが必要か、メンバーで話し合ってもらう。リーダーは出された意見をまとめ、またメンバー全員が、それぞれのステップがなぜ必要か理解できたかを確かめて、次へ進む。
４	ロールプレイを用いて技能をモデリング。	ＳＳＴでは、新しい技能を学ぶときはまず、リーダーが「見本」を実演してみせる。　リーダーは「ロールプレイで技能を実演してみせます」と言ってから、場所を変えて（これでメンバーに、リーダーが説明しているのか、技能を演じているのか、が区別しやすくなる）、コ・リーダー（副指導者）を相手に技能の見本をやってみせる。この見本から学ぶことをモデリングという。　モデリングには、他にビデオなどを用いることもある。　モデリングは、手短かで簡潔なものが好ましい。複雑で長くなると、このあとメンバーにロールプレイしてもらうことが難しくなる。
５	モデリングを参加者と振り返る	最初に話し合った技能の各ステップが、モデリングのためのリーダーの実演の中でちゃんと使用されたかどうか、メンバーで話し合ってもらう。また使われたステップが想定された場面で有効かについても、メンバーから意見を出してもらう。
６	グループの参加者に同じ場面でロールプレイしてもらう	いよいよメンバーに実際にロールプレイしてもらう。場面はモデリングのときと同じである。　技能を持っている（いそうな）メンバーか、やってみたいというメンバーからはじめる。そのメンバーに『リーダーと一緒にロールプレイでいまの技能をやってみてほしい」と頼む。　ＯＫが得られれば、簡単な質問をして、ロールプレイの目的を理解しているか確かめる。　残りのメンバーには、ロールプレイをやってくれるメンバーがやることを、よく見ているように言う。その技能のステップごとに、メンバーの中から担当をきめて、とくにそのステップを観察のポイントとしてもらうのもよい。
７	正（プラス）のフィードバックを行う	ロールプレイしてくれたメンバーに対して、皆からよいところを誉めてもらう（正のフィードバック）。　まず、各ステップを担当して観察していたメンバーに、リーダーが質問をして、正のフィードバックを引き出す。その際、具体的なフィードバックが出てくるように励ます。　負のフィードバック（けなす、直した方がいいと言う）や批判は、この段階ではすべてさえぎる。たとえば（メンバー）「もっと〜した方がいいと思いました」（リーダー）「△△は良かったけれど（メンバー自身は指摘してないが関連する部分でよかったところをリーダーが追加する）、それができているので、その先の〜〜についてのアドバイスをしてくれたのですね」といった話の持っていき方を使う。コ・リーダーが正のフィードバックをホワイトボードに書き出している場合も、負のフィードバックや批判は記録しない。　最後にリーダーが、メンバーからのフィードバックで抜けていた点について、正のフィードバックを行う。すべての努力を拾い上げてほめるようにする。
８	修正のフィードバックを行う。	つづいて修正のフィードバックを求める。その技能をよりうまくやる方法の提案をメンバーから募る。　あまり修正の提案が多くなっても、取り入れることは難しくなる。せいぜい１〜２つの提案でよい。　提案は、建設的で気楽な言い方で伝えるよう努力する。
９	同じ場面で、同じ人にもう一度ロールプレイしてもらう	さっきと同じメンバーに２度目のロールプレイをやってもらう。　「次のロールプレイでは、１つの行動だけを変えてやって欲しい」とリーダーから頼む。　本人が提案を理解しているかどうか、簡単な質問で確かめる。　変化させる行動は、他の人が見ても明確で、かつロールプレイするメンバーが変えることができるものにする。
１０	さらに正（プラス）のフィードバックを行う	変化させた行動に焦点をあてて、正（プラス）のフィードバックを行う。正（プラス）のフィードバックは多いほど良いが、具体的なものであることが好ましい。　本人の行動改善のために、（１）耳打ち促しや（２）身ぶり促し、（３）補足モデリングなどを用いてもよい。
１１	５〜１０の手順に従って、他の参加者もロールプレイを行ない、フィードバックを行う	ロールプレイ→正（プラス）のフィードバック→修正のフィードバック →再ロールプレイ→再び正（プラス）のフィードバック（＋おまけ）を、他の参加者も行っていく。参加者全員が練習する機会を設けること。　ただし、途中で席を立ったり、今日は見ているだけ、といったこともＳＳＴの参加者には許される。ＳＳＴは参加者の自主性と主体性の上に組み立てられる。
１２	今回学んだ技法を、クライエントがそれぞれの生活の場面で実施することを宿題に出す	今日学んだ技法を練習できる宿題を設定する。　参加者に「今日練習した技能を使えそうな場面を考えて、みつけてほしい」と話す。ＳＳＴは繰り返しやることが大切であること、練習の機会はあればあるほど良いことを、強調する。　できれば、宿題を各参加者の技能のレベルに合わせるように、リーダーが修正するとよい。

ＳＳＴで学ぶ技能（スキル）は多岐にわたる。『わかりやすいＳＳＴステップガイド（下巻：実用付録編）』（星和書店,2005）には、以下の技能について、カリキュラム用技能シートが用意されている。

●４つの基礎的な技能: うれしい気持ちを伝える／頼み事をする／相手の言うことに耳を傾ける／不愉快な気持ちを伝える
●会話技能群: 相手の言うことに耳を傾ける（「4つの基礎的な技能」参照）／初めて会う人や特に親しくない人を相手に会話を始める／質問をして会話を続ける／話題になりそうなことを話して会話を続ける／気持ちを話して会話を続ける／会話を終える／会話に加わる／相手の話題についていく／誰かが話題を逸らしたときにどうするか自分の言いたい要点を伝える／相手の言っていることがわからないときどうするか
●自己主張技能群: 頼み事をする（「4つの基礎的な技能」参照）／頼みを断る／苦情を言う／苦情に応じる／不愉快な気持ちを伝える（「4つの基礎的な技能」参照）／怒りの気持ちを伝える／知りたいことについて質問する／怖い気持ちを伝える／助けを求める／自分が望まない助言など（忠告や悪い誘い）への対応
●対立の処理技能群: ／話し合って折り合う／ストレス状況から離れる／口論せずに相手の意見に同意しないでおく／事実に反した非難に対応する／謝る
●地域生活技能群: 自分のなくした物をさがす／誰かが自分の物を持っていると思ったときどうするか／プライバシー(自分だけの時間や内緒話)をもちたいと頼む／自分の思い込みについて確かめる／不衛生な行動に対して意見する／品よく食事をする
●友達付き合いとデートの技能群: うれしい気持ちを伝える（「4つの基礎的な技能」参照）／ほめる／ほめ言葉を受け入れる／共通の関心事を見つける／デートに誘う／デートを終える／好意を伝える／望まない性的関係の誘いを断る／パートナーにコンドームを使うように頼む／危険な性行為を迫られたときに断る
●健康維持技能群: 電話で診察の予約をとる／薬について質問する／健康上の心配事について質問する／薬の副作用について相談する／薬の量を変えてもらえるよう頼む／自分が情報を得た新しい薬について質問する／痛みなどのからだの症状を伝える
●就労関連技能群: 求職面接を受ける／仕事ぶりについて意見を求める／上司からの注意に対応する／言葉による指示に従う／仕事場で会話に加わる／問題解決
●アルコール・薬物乱用を避ける技能群: 誘われたときに，酒・薬物の使用以外のことを提案する／家族や友人に薬物や酒を勧めないでほしいと頼む／見知らぬ人や売人に対応する


うつ病の認知療法	不安・恐怖症のCBT 広場恐怖のCBT 社会恐怖のCBT 全般的不安障害のCBT	パニック障害の認知行動療法	強迫性障害の認知行動療法	摂食障害の認知行動療法
統合失調症の認知行動療法 SST(Social Skills Training)	境界性人格障害の認知行動療法	ＰＴＳＤの認知行動療法	解離性障害（多重人格障害）の認知行動療法	→表紙に戻る

境界性人格障害の認知行動療法（弁証法的行動療法）


段階	やること	コメント
０	オリエンテーションと治療関係の形成	これまで境界性人格障害のクライエントとは、一貫した治療関係を作り上げるのが難しいとされてきた。そのため、病態に応じて精神療法と薬物療法が行われるるものの、治療中断になりやすく、また別の医療機関で同じことの繰り返しという悪循環に陥る場合が少なくなかった。古い医療情報には「人格障害は人格の病的に偏った状態であり、医療で根本的な問題解決をはかることは困難と考えられている。実際に、神経症や精神病に比べて、治療的効果は乏しい」などとされてきたが、むしろ「なおらない」のではなく「なおせなかった」というのが実態であり、これらは医療介入の失敗を「病気の本質」に投影してきたに過ぎない（境界性人格障害の特徴のいくつかは「医原性」であったことが今日では知られている）。近年では、境界性人格障害に対して弁証法的行動療法を開発し高い治療効果を上げているリネハンらによって、感情衝動のコントロール障害と捉え直されている。　　弁証法的行動療法では、セラピスト（治療者）とクライエント（患者）の間に治療協力関係を作り上げるために、共同での目標設定とともに、それに対して行われる段階的支援がどのようなものかが説明される。目標設定は１〜３セッションをかけて、クライエントが先攻、セラピストが後攻といった形で行われる。まずクライエントが治療に求めるもの（期待・希望）が出され、それに対してセラピストとはどのような支援ができるかが応じる。セラピストが行うべき「診断面接」や「問診」、行動的介入のための「行動分析」は表面に出ず、目標設定のための対話のあちこちにうまく織り込まれる。　そうしたやり取りのあとに、クライエントとセラピストは、治療の共有目標をどこに置くかを話し合う。クライエントとセラピストは互いに相手に何を期待するか（してよいか）が話し合われ、双方によって合意される。弁証法的行動療法のセラピーは双務的でなのである。　もちろんセラピストは、クライエントが抱いている治療や「人格障害」についての偏見や誤解を修正しておかねばらない。治療が引き起こすだろう変化の速度や大きさも重要なテーマとして取り扱われる。クライエントは変化を求めているが、また同じぐらい強く変化を恐れてもいるからである。　次のこともまた説明される。（１）弁証法的行動療法は、クライエントとセラピストとの強い恊働関係を必要とする支持的療法である。自殺防止プログラムではなく、クライエントとセラピストがチームとして機能することで、クライエントの人生を強化するプログラムである。（２）弁証法的行動療法はまた、認知行動療法でもある。問題行動を分析して適当なスキルに置き換えることを目指し、非機能的な信念や凝り固まった考えを変えることにつとめる。（３）そして弁証法的行動療法は、スキル志向の療法でもあり、行動的スキルのトレーニングを重視する。　「弁証法」の名にふさわしく、普通は互いに相容れないと考えられる要素が、弁証法的行動療法にはうまくバランスをとって盛り込まれている。「弁証法」はまた、クライエントの、一方で激変する感情と相変わらず続く病態、変わりたいという意志とかわりたくないという恐れという状態といったアンビヴァレントな状態を表す言葉でもあり、そんなクライエントをありのまま受け止めつつ、一方で強力なトレーニングと治療的介入をも辞さないセラピストの取るべき態度を示す言葉でもある。
１	基本的能力の習得	セラピーの第１段階ではまず、「ある程度機能し安定している生活パターン」をクライアントが身に付けることに焦点があてられる。このために重要となるのは、自殺行動や治療中断行動、生活の質（QOL）を台無しにする行動を減らすこと、そして行動的スキルを増やすことである。重篤なクライエントや自殺を繰り返してきたクライエントの場合には、この段階に１年以上かかることもある。しかし「死んだクライエントはどんな療法でも救えない」（Mintz,1968）ために、第一の目標がここに置かれる。　同時に「弁証法的」な行動を増やすことも、処置のあらゆる面において、追求される。セラピーにおけるほとんどあらゆる目標が、クライエントと話し合われるのに対して、この目標が議論されることは稀である。なにより抽象的だし、話だけでは理解が難しいからだ。しかし「弁証法的」な思考は、極端な「全てか無か」思考や行動様式をとる境界性人格障害のクライエントにとって恐ろしく困難である、つぎのような作業を助ける。つまりクライエントが（１）複雑で重層的なものとして現実を理解すること、（２）矛盾していて同時には両立しない考えの両方を持ち続け、また統合すること、（３）そして一貫性を欠いたことや矛盾といったもの（それは境界性人格障害の病態の性質でもある）に苦しめられないようにすること。　「弁証法」の強調は、クライエントの行動パターンにも適用され、相反する二つのもの、たとえば感情的反応と表に現れた行動的反応を統合するのを助ける。加えて、「スキルを強化すること」対「いまの自分を受け入れること」、「問題を解決すること」対「問題を受け入れること」、「感情を整えること」対「感情に寛容になること」、などの「相反する二つのもの」についても同様である。行動の極端さについても、それが感情的なものであれ、認知的なものであれ、表面に出たものであれ、その行動をつづけることと同時に、よりバランスのとれた反応をとること（極端な反応とは、もちろん両立しない）が教えられる。［自殺行動］　クライエントを死なせないことは、どんな心理療法においても、すべてに優先されなければならない（繰り返すが「死んだクライエントはどんな療法でも救えない」）。したがって自殺につながり得る行動（高い場所やすぐに死に至る危険のそばにクライエントが行くこと、自殺するぞという脅し、自殺の計画・準備、かくれて自殺手段を入手すること、強い自殺念慮など）はすべて、弁証法的行動療法でも、何を置いても対処しなければならない第一の優先順位をもつ。他の心理療法のマニュアルではむしろこの点について明示的には触れていないが、弁証法的行動療法では明記されている。なぜなら自殺とそのリスクは境界性人格障害のクライエントにとっても第一の関心ごとであるからである。自傷行為などの準自殺行動についても自殺と同様の優先順位で対処する。準自殺行動自体が自殺行動の出現を予見させるし、また弁証法的行動療法の恊働的セルフヘルプの立場と自傷行為を無視することは相反するからでもある。［治療中断］　クライアントとセラピストの恊働関係を維持することは、弁証法的行動療法にとって、自殺行動への対処の次に優先される（二番目の優先順位を持つ）事項である（他の心理療法にとっても、明示的でないにせよ、同様だろう）。しかし境界性人格障害のクライエントが抱える問題の多くが長期的なものであるのに対して、彼等クライアントは治療の終了をあまりに性急に期待する。一方、境界性人格障害に取り組んだセラピスト（治療者）のバーンアウトはめずらしくない。境界性人格障害のクライエントには自殺防止その他必要から治療者たちから多くの注意が注がれるが、その結果治療者たちが医原性の問題行動を作り出してしまうこともよくある話である。つまるところクライエント側にもセラピスト側にも、治療関係や治療プロセスを台無しにしてしまうものがたくさんある。その結果、治療介入は、直接的に／即座に／一貫して／切れ間なく、行われる必要があるのにそうされない。しかし、もっとも重要なのは、クライエントかセラピストのどちらかが、あるいはその両方が、たとえ治療を続けたくなくなったとしても、治療介入は続けられる必要があるということである。　クライエントが行う治療妨害には、クライエント自身が治療を受けようとしないことから、他のクライエントがうける治療効果を台無しにするものまである。セラピストが行う治療を損なう行為には、セラピスト自身が燃え尽き（バーンアウト）してしまうことから、セラピストとクライエントとの関係で「一線を越えてしまう」ものまである。セラピストが行うどんな医原性の問題も、クライエントが引き起こす妨害と同様に、治療の進行を妨げる。こうした治療妨害は、クライエントが起こしたものならセッションの中で処理されるが、またコンサルテーションやスーパービジョンにおいても取り扱われる。［生活の質を台無しにする行動］　第１段階で取り扱われる３つめの目標は、クライエントの生活の質の向上を妨げている行動や環境への介入である。これには、深刻なの薬物依存や摂食障害、高リスクで制御不能な性行動、金銭に関わる危機（買い物やギャンブルが止められない、財産を管理できないなど）、投獄されるような犯罪行為、職場や学校に関する問題行動（退職や退学を繰り返したり、どんな生産的活動にも取り組まないなど）、家庭に関する問題（虐待者と同居している、決まった住居がないなど）、健康に関する問題（入退院を繰り返す、必要な医療処置を受けない／受けられない、深刻な精神疾患を治療しないなど）。ここでの目標は、安全で十分にうまく行っている生活ができるよう、クライエントが安定したライフスタイルを確立することである。［行動的スキル］　第１段階での４つめの目標は、つぎのような行動的スキルを身に付けることである。（１）苦痛に耐えるスキル、（２）感情を調整するスキル、（３）対人関係を有効に保つスキル、（４）自己管理（セルフ・マネジメント）のスキル、そして（５）マインドフルネス・スキル。　このうち中心（コア・スキル）となるのが、価値判断抜きに心や身体の状態を受け止めるマインドフルネス・スキルである。このスキルは禅を含む瞑想法に由来する。このスキルには、心や身体の状態を観察しコトバにすること、（避けるのでなく）自然に事態と関わること、判断を留保すること、気付き (awareness)に焦点を合わせること、実効感＝「できる」という感覚（effectiveness）に焦点を合わせること、などが含まれる。　普通の認知行動療法と異なり、苦痛を与える感情や出来事（それらをもたらす認知）を取り除くことに焦点を合わせるのではなく、弁証法的行動療法ではこうしたスキルを通じて苦痛に耐えることを学ぶ。　マインドフルネスのスキルが上達すると、それについれて苦痛に耐えるスキルも上達する。つまりマインドフルネスのスキルは、善悪の判断をすることや、苦痛な感情やその原因となった事態を避けたり、変えようとしたりコントロールしようとすることをやめて、いま現在の思考や感情や行動を受けとめ、そしてそれを観察する能力であるからである。　感情調整のスキルもまた、判断抜きに感情を直面するという一種のエクスポージャー（暴露法）を通じて、感情に由来する苦痛を減らすことで磨かれる。感情調整スキルは、今の感情を同定し名前をつけ、そして善悪の判断抜きにそれを受け止める（マインドフルネス）こと、また感情を変えるのに邪魔をしているものを同定し、プラスの感情につながる出来事をふやし、マイナス感情とは反対の行動的表現をふやすことなどを含んでいる。　対人関係スキルのトレーニングは、他人との肯定的な関係、それに自分の自尊心を維持しながら、対立的な状況の中でも目標を決めたり目標に優先順位をつける能力を発展させるし、他者との関係を損なったり自尊心を傷つけたりせずに、それら目標を達成する様々な方法についても教える。他の行動的スキルと結び付けて教えられる、自己管理（セルフ・マネジメント）のスキルには、学習や行動変容についての基本原則についての知識、現実的な目標を定める能力、自分自身で行動分析を行う能力、随伴性管理の計画を実行する能力などを含んでいる。
２	外傷（トラウマ）からくるストレスの低減	弁証法的行動療法の第１段階では、上記のように「いま・ここ」のアプローチがとられ、非機能的な現在の行動や感情のパターンが取り扱われる。現在の行動と過去のトラウマ的出来事の関係はときに探られ記録されるが、治療の焦点はあくまで現在の思考、感情、行動の間の関係に、そして受け入れられ変わりつつある現在のパターンにあわせられる。　弁証法的認知療法の第２段階ではその逆に、過去のトラウマ的出来事の感情処理がターゲットとなる。そのため診察室でという治療的セッティングに守られた状態で、合図によって引き起こされるトラウマとなった出来事の暴露（エクスポージャ）が行なわれる。第２段階の第一の目標は、トラウマ性のストレスを減らすことである。精神力動派のことばでいえば、第１段階が「封じ込めcontainment」段階であるならば、第２段階は「暴き出し uncovering」の段階である。　この段階では特に４つの目標が重要である。（１）トラウマを引き起こした過去の出来事を事実として思い出し受け入れること。（２）ある種のトラウマによくあるスティグマ化と自責化／自己非難を減らすこと。（３）強いトラウマに苦しめられる人に良くある、ぶり返す否定的で侵入的な諸反応を減らすこと。（４）トラウマを非難する拠点となっている弁証法的な緊張を解きほぐすこと。　この第２段階への以降は、第１段階で対処にした問題行動がはっきりと管理されている場合にのみ行われる。弁証法的行動療法のセラピストが、Cue exposure（トラウマ感情やフラッシュバックを引き起こすきっかけ（Ｃｕｅ）を用いておこなうエクスポージャ）を（あるいは段階的な「暴き出し」を）行なうのは、クライエントが第１段階を乗り越えてからである。これはPTSDと子供時代の虐待のトラウマを同時に扱う専門家が行うことと同じである。　第２段階に進むにあたってクライエントは、（１）自殺や自殺未遂への衝動に抵抗できるようになっていなければならない。（２）薬物依存や制御不能な性行動や浪費などの、深刻な非機能的行動をやらないようになっていなければならない。（３）住む場所をみつけ、毎日何かしらの活動を行なって、ある程度安定した生活を維持できるようになっていなければならない。（４）少なくとも最低限の対人関係スキル、感情調整スキル、苦痛に耐えるスキルを身に付けていなくてはならない。（５）恊働的治療関係を守ることができなくてはならない。つまるところ、クライアントが治療的暴露（エクスポージャー）によって生じる諸感情に対処できるようになっていることが必要なのである。
３	生活上の問題解決と自尊心の向上	第３段階では、弁証法的行動療法は、クライエントの日常生活上の受け入れがたい不幸や問題への介入を目標とする。　この段階にいるのは、第１、２段階で問題解決の必須科目をこなしてきたクライアントか、病態がそれほどひどくなかったため、そこまでする必要がなかったクライアントである。この段階で取り扱う問題は、いまだ手強いものだが、日常生活の主要な場面で個々人が十分こなしている程度のものである。ここでの目標は、したがって、クライアントが独立した自尊心を持つとともに、ありきたりな幸福と不幸を体験できるレベルに達することである。この目的を達成するために、クライエントは自分自身を価値あるものと認め、信用し、信頼し、ありのままに受け止めることができるよう、支援される。　ここでの目標は、防衛的にならずに自分の行動を評価できること、自分自身の反応を信頼できること、他人の意見について自分自身で評価できること、である。　セラピストはクライエントが、自分を受け入れる、自分の世話をする、問題を解決する、といった自己を独立させることへのチャレンジに何度もスタート地点に立たせ、くりかえし励まさなければならない。クライエントが全ての人から独立することは目的ではないが、クライエントが自分を受け入れながら他者と関係を結び、頼ることができるようになるために必要な自己信頼を勝ち取ることは重要である。
４	持続的な喜びを獲得する	弁証法的行動療法の最後の段階は、不完全さの感覚を克服し、ずっと続いていく喜びを生み出す力を発展させることを目標とする。　ここでのゴールは、拡張された気付き、スピリッチャルな充実、経験的な流れへの移行である。個人個人にとって、この第４段階においては、長期にわたる洞察志向の精神療法や、スピリッチャルな指示とトレーニング、他の経験的な心理治療、あるいは人生の経験そのものが、もっとも多くを与えてくれるだろう。


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ＰＴＳＤの認知行動療法（Cognitive Process Therapy : CPT）

PTSD（Post Traumatic Stress Disorder：外傷性ストレス障害）に対しては、通常の認知行動療法も適応であるが、ここではとくにＰＴＳＤのために開発されたＣＰＴ（認知プロセス療法）の「あらすじ」を紹介する。

段階	やること	コメント
０	インテーク面接とアセスメント	ＰＴＳＤの診断
１	オリエンテーションと治療関係の形成トラウマの元となった事件についての想起	セラピストはＰＴＳＤの病態について説明し、クライエントが自分の苦痛や（しばしば自覚のない）回避行動などをＰＴＳＤの症状として理解できるようにする。　また今後の治療について説明し、クライエントに宿題（ホームワーク）の大切さやセラピーへの協力が重要であることを理解してもらう。そして今回の目標であるが、クライエントにトラウマの元になった事件について話してもらう。無理強いすることなく、辛い経験について話してもらうには、セラピストとのラポールの形成はもちろん、クライエントの苦しみが異常なものではなく多くの人が経験しているものであること、そして多くの人が治療を経て、苦しみを乗り越えていること等を理解・納得してもらうこと、安全で安心できる雰囲気、最大限の受容を伴った真摯で誠実なセラピストの聴く姿勢などが必要となる。クライエントが事件や関連事項（周囲の人間の反応など）について部分的にしか（あるいは不完全にしか）話すことができなくても、受容し、その勇気に肯定的な反応を返す。　宿題（ホームワーク）としても、トラウマの元になった事件について、できる限り詳しく書いてきてもらう課題を出す。
２	エクスポージャ開始認知的再編成についての説明	記憶と感情、脳の情報処理とＰＴＳＤについての説明を行う。恐怖などの悪い感情を伴う記憶は定着しやすい。自然の中で外敵に襲われた恐怖の体験こそ，生き残り遺伝子を残すために有効であったことからこうした性質を我々の記憶と感情は持っているのかもしれない。ともかく記憶によって意思に反して苦しめられる状態は、記録についてのネットワークをさらに活性化するため、記憶と感情の悪循環から、症状を強化・持続させかねない。これに対して、これまでの記録—感情のネットワークとは相反する新しい情報を処理させることで、苦痛を生み出している記憶ー感情のネットワークを書き変え、改善されるとＣＰＴでは考える。古い記憶ネットワークの活性化と同時に新しい情報処理を行なうため、CPTでは以下のような、認知的なエクスポージャを行う。事件について想起し書くこと、そして事件について書いたものを声を出して読み上げることがCPTでのエクスポージャである。事件についての記憶に対して、新しい安心できる環境の下で、（いつものように侵入的・受動的に想起するのでなく）自ら能動的に想起し、いつもとちがった情報処理を行なう（書く、声に出す）のである。　セッションではトラウマの元となった事件について書いてきてもらった宿題をクライエントに大声で読み上げてもらう。事件について想起し書いてもらった内容から、クライエントが現在も《何に足を取られれているか》が、明らかになる。また読み上げる中で、これまで抑圧されてきた怒りその他の感情が表出されることも少なくない。感情の矛先は事件の関係者だけでなく、より広い範囲へ過剰に一般化されることもある。感情表出は、治療段階が１段進んだことを意味するが、そのままでは非機能的なものとしてクライエントを逆に苦しめる。　そのため、今後そうした感情をクライエント自身が取り扱っていけるように認知療法（認知的再編成）が導入される。　まずはＡＢＣ図式（A：出来事「〜が起こった」→B：思考、信念「〜であると考えた」→C：感情・行動「〜と感じて〜をした」）を使って、出来事と思考・信念と感情・行動との関係について説明する。そして事件や関連事項（周囲の人間の反応など）の“意味”について話し合い、（事件そのものよりも）関連事項の何かについてリフレーミング（別の解釈）を例にとり、意味付け（解釈）と感情について理解してもらう。今回の宿題（ホームワーク）は、ＡＢＣ図式のシートを渡して、次回までに書いてきてもらう。
３	認知的再編成についての練習	前回に出た宿題（ホームワーク）は、クライエントが出来事、思考、感情などを切り分けて、同定することに目的があるので、提出された宿題は完全なものである必要はないし、セラピストもそのことを指摘してきしなくてもよい。むしろ思考や感情の同定が難しいこと、困難な宿題をやってきたことを賞賛し、正の強化子（好子）をあたえて強化する。　セッションは、宿題として提出された、ＡＢＣ図式を例にとりながら、極端な思考や過度の一般化など認知の歪みのわかりやすいものを取り上げて、他の見方ができない、クライエントと話し合う。話し合いの結果、異なる解釈が登場した場合は、ＡＢＣ図式のどの部分をどう書き換えるかを議論し、クライエントの手で、納得がいったものについて書き換えてもらう。　宿題としては再び、トラウマの元になった事件について（一連の経験の場合は、もっとも強いトラウマとなっているものについて）、できる限り詳しく書いてきてもらう課題を出す。
４	エクスポージャ	宿題として書いてきてもらったトラウマの元となった事件についてクライエントに大声で読み上げてもらう。前回のものよりも長く、また詳細なものとなっている事件についての叙述をクライエントが読み終えた後（クライエントの感情はまだ激しく波打っている）、セラピストはクライエントに今どう感じているかを尋ね、事件の“意味”について尋ねていく。クライエントは時に激しい感情をセラピストにぶつけてくる。それらを受容しながら、クライエントの感情がおさまったのを確認し、今日はクライエントが行なったことは非常に困難なことだったがクラエントはそれを見事にやりとげたことをセラピストはクライエントに伝え、セッションを終了する。今日書いてきてもらった宿題の紙はセラピストが預かり、また新しい紙に、もういちどトラウマとなった事件について書いてきてもらう（新たな要素を付け加えてもらう）ことを今回の宿題とする。加えて、日常の感情や行動についての記録をつけること、とくに事件に関わる人物についての感情や考えがどうであるかを記録してもらうことを宿題にする。
５〜８	認知的再編成による残った問題解決	前回のエクスポージャが成功していれば、クライエントの状態は一変している。トラウマとなった事件について書いてきてもらった宿題を読み上げてもらっても、前回と異なり、叙述はより客観的になり、トラウマのために抑圧されていた事実も新たに想起され書き加えられている。それを読むクライエントもかつてのような激情に見舞われていない。このように多くが変わっているが、すべての問題が解決したわけではない。長年のＰＴＳＤのために、クライエントの行動レパートリーや人間関係は影響を被っていて、それらが古いトラウマから抜け出そうとするクライエントを足留めし、足をすくおうとするかもしれない。クライエントの脆弱性は、クライエントが現在も《何に足を取られれているか》に左右される。認知療法の技法が用いられ、歪んだ認知やスキーマの修正を通じて、残った問題についてクライエントは支援される。


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解離性障害（多重人格障害）の認知行動療法

解離性障害には、弁証法的行動療法が適応だが（特に、拒絶や依存関係に陥らずに治療関係を確立することや、クライエントのしばしば陥る危機的状況を回避できるよう主人格に怒りや自殺衝動、性的衝動などへの対処スキルを身につけてもらうために有効である）、うつや不安、心因性の身体症状の軽減や虐待などのトラウマ体験に対する対処、体験時間の連続性や記憶の一貫性の再構築、そして治療目標である人格統合について、認知療法の手法が有効な場面も多い。

段階	やること	コメント
０	インテーク面接とアセスメント	解離性障害の診断
１	不調の改善とと治療関係の形成	クライエント（また、それぞれの交代人格）が抱えるいま・ここの不調（うつや不安、心因性の身体症状など）を改善することは、大きな意味がある。ひとつはクライエントのＱＯＬ（生活の質）が改善する。解離症状は、しばしばストレスを引き金とする。元々、解離症状じたいが、クライエントにとって耐えがたいストレスに対する対処方法であった。不調を改善すれば、解離症状の頻度を下げることにつながる。ごく軽度の場合、これだけで解離症状がなくなることもある。　また認知療法の手法は、クライエントが学習することができ、手法を身につけることでストレス耐性を高めることにもつながる。つまり認知療法の手法は、解離症状に代わる、より望ましいストレス対処のオルタナティブ（代替的）手段となることで、解離症状の役割を部分的に引き受け「置き換わる」ことができる。　さらに、小さなものであってもクライエントの不調が現実に改善することは、セラピストとクライエントの間の治療関係をより強く確かなものにする。このことは、変換人格に対しても同様である。交代人格の抱える不安や恐怖といった「不調」を改善することは治療のポイントである。交代人格は主人格が知らない歴史や時間を持っており、それはしばしば治療の鍵となる。交代人格の中にはトラウマ体験などのため時間が止まっており、精神年齢が主人格よりもずっと幼く、認知療法の手法を用いるのが難しい場合は、相手の存在と苦痛の受容、そして虐待などのトラウマ体験は遠い昔にあったことであり、今は危険がないこと、セラピストは味方だと教えるなどといった対応をとる。　改善の成功は、その変換人格とセラピストの間に一種の治療関係が生まれ強化される。交換人格の表出、そして交換人格とのやり取りのなかで、主人格には隠された（それにより主人格は守られている）トラウマ体験が表出されると、その分主人格の記憶が復帰する。そのため人格統合は最終目標であるが、治療の過程では交換人格は受容される必要があり、ときには治療への協働作業に参加してもらうこともある（後述）。
２	衝動コントロールのための認知療法スキル	認知療法の技法を習得することは、感情の爆発やその元になる歪んだ認知を、受け止め取り扱う手段を提供する。これはクライエントに、衝動に対して間合いを取り、「客観的」に取り扱う余裕と手段を与える。うつや不安といった不調への対処が成功していれば、認知療法のスキルを学ぶ動機付けが得られる。　クライエントの衝動的行動は、周囲との関係に悪循環をもたらし、ストレスを増やすことで解離症状を生じさせ、このことでクライエントから自己コントロールの力と自信を失わせ、更に衝動的行動を増加させる。認知療法は、この悪循環のつながりを断ち切る手段となる。　クライエントが衝動的行動を踏みとどまり、自己コントロール感を高めていくほど、解離症状は軽減する。
３	現実検討能力を高める認知療法スキル	認知療法の手法は、クライエントの現実検討能力を高める。これは人格統合のよき準備となる。　たとえば活動記録表は、セルフ・モニタリングに用いられるが、解離性障害の場合、解離性健忘や人格交代で切れ切れになった時間の連続性の「縫合」の基盤となる。時間の流れに沿って記録を取ることで（一定時間ごとに気分を○×△で記録する程度の簡単なものでもよい）、「途切れた時間」が発見（確定）される。「途切れた時間」の前後の出来事や気分に焦点を合わせてクライエントとセラピストは話し合う。「途切れた時間」は交代人格の間接的証拠であり、これについての話し合いは、時に交代人格の出現や意識化につながることもある。　コラム法などの認知再構成のトレーニングは、まずはひとつの事実について、複数の解釈を生み出すことから始められる。クライエントはこのトレーニングを通して、現実が複数の観点から見ることができること、異なった解釈をする人（者）があり得ることを知る。これはまた交代人格を受け入れる基礎となる認識である。　認知再構成のトレーニングは次の段階、つまり自己否定的な自動思考に対して、より自己擁護的な考えを生み出す段階へと進む。これはしばしば自己否定的で他者依存的な信念を持っている（植えつけられてきた）クライエントに、自己受容的な考えを自ら見つけ受け入れさせるものである。自己受容的態度が強まるほど、ストレス耐性は上がり、「失われた記憶」（多くは過去のトラウマ体験の記憶）との対決（エクスポージャー）においてもクライエントを守り支える杖となる。　認知再構成のトレーニングではしばしば、ある事態を無関係な第3者が外から眺めた場合、その人はどう考えるか解釈するだろうかとセラピストはクライエントに質問する。長期に渡って虐待を受けてきたクライエントの場合、しばしばこの「客観的な視点」は、クライエントに虐待を加えてきた者の視点である。このため、認知再構成自体が、トラウマ体験のエクスポージャーの予行演習ともなっている。ここでは、クライエントはこの視点に拘泥せず、更に他の「客観的な」視点を提示する。科学者が見たら、宇宙人がみたら、医者が見たら、・・・。
４	諸人格マッピング	交代人格の存在が顕著な場合、活動記録や面談中の人格転換の経験を下に、クライエントとセラピストは協力して、でき得るかぎりすべての人格（パーソナリティ）のマッピングを行う。これは活動記録が蓄積され、認知再構成のトレーニングの成果が上がってきた段階、そして交代人格の存在自体をクライエントが受け入れられるようになった段階で行うことが望ましい。大き目の紙を用意して、主人格を中央に書き（名前を書いて丸く囲む）、これまでの面談で存在が推定される交代人格はすべて紙の上に書き込む。それぞれの交代人格に「あだ名」をつけ、どの場所に配置するかはクライエントとセラピストがよく話し合って決める。　可能なら交代人格にも、このマッピングは参加してもらう。主人格がつくったマップには遺漏も多く、交代人格にとってまったく不満足なものかもしれないが、主人格がつくったマップを「修正ないし追記」する形で、交代人格にはマッピングに参加してもらう。人格によって、「ものの見方」が異なり、どの人格をどう配置するかについても意見が異なるだろう。しかしできるだけ多くの人格の意見を受け入れ、マッピングを行っていくと、「近い」人格同士は近くに配置され、「まとまり」や「集まり」が生まれてくる。と同時に、相容れない人格同士や「まとまり」「集まり」同士の関係も次第に明らかになる。この「諸人格マップ」は、統合失調症の認知療法における「症状の説明モデル」と似た役割を果たすものである。クライエントが持っている自分の苦痛や症状についての考え（信念）に対して、より妥当的でより受容的な説明モデルであると同時に、人格統合に向けた重要なルート・マップにもなる。「まとまり」や「集まり」をなしていた諸人格は妥協と了解を重ねながら、ひとつの人格に統合されていく。対立し合っていた諸人格や「集まり」「まとまり」の間では、争点（しばしばトラウマ体験についての見方、解釈の違いを根に持っている）を取り扱うことで、ここでも一定の妥協と了解が重ねられていく。こうして「諸人格マップ」は、その後のクライエントとセラピストの話し合いの中心的素材となり、受け入れ（承認）の土台として改訂が重ねられていく。
４	記憶の復帰とエクスポージャー	過去の「失われた記憶」の復帰には、トラウマ体験の想起というクライエントにとって耐え難い苦痛が伴う。かつて、ある心理療法家は、これを麻酔なしの外科手術にたとえた。その苦痛にリタイヤするクライエントも少なくない。現代の心理療法においても無痛化されてはいないが、トラウマ体験への接近法を変えることでいくらかは「よわい麻酔ありの外科手術」に変えることができる。これには、トラウマ体験を追体験・再体験するのでなく、違った形・違った状況で想起することが基本になる。過去を映像としてＴＶや映画を眺めるように「見る」ことや、催眠やＥＭＤＲの活用も考えられる（ＥＭＤＲは単一の外傷的体験では極めて有効だが、慢性的に外傷的体験が繰り返された場合や解離症状を伴うケースでは、その効果を発揮することは難しいとされる）。　重要なのは、ここに至るまでの間に、認知療法がどれだけの（時に複数の交代人格に渡る）不調を改善できているか、認知療法を受け学ぶプロセスの中でクライエントがどれだけ衝動をコントロールし現実を検討できる能力を蓄積しているか、である。いかなる心理療法においてもその面談はサポートされたものであり、クライエントがたった一人でトラウマ体験の苦痛を味合うのとは異なる。しかし認知療法を通じて、自分や自分と周囲の関係を変える体験を積んできたクライエントは、適切なサポートがあれば、トラウマ体験という事実に対しても、より自己擁護的な解釈や受け止め方を行うことが可能となる。認知療法は、緩衝材を提供するだけでなく、つらい事態・体験に対してどう向き合い、どうやり過ごすのか、その「体さばき」を身につける機会をも提供する。


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